【近現代名醫驗案類編】

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【三診】

痰嗽俱清，惟疲倦少氣，吮乳覺累，脾元待復，洽以甘溫。

按複診方去熟地黃、山萸肉、當歸、白芍、砂仁、油桂，加北黃耆（米炒）3克。

《李聰甫醫案》）

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【例五】

速××，男，3月乳兒。

因發熱一周，腹瀉三天，於1959年3月27日入院。

入院後經液體療法，抗感染等治療八天，病情改善不大。

請中醫會診，證見：發熱泄瀉10餘日，體溫尤高，蛋花樣便，日七、八次，嘔吐不思乳食，咳逆，口唇乾燥，精神疲憊，面色青滯。

辨證：兒體稚弱，傷寒久瀉，脾陽衰微，化源欲絕而有慢脾風之象。

治法：助陽解表，溫化寒濕。

方藥：附片15克，炮薑6克，白朮10克，桂枝6克，公丁香10粒砂仁3克，茯苓10克，法半夏6克，全蠍1個扁豆10克，

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【複診】

發熱較減，泄瀉嘔逆，呵欠無神，睡臥露睛，掐之不啼，面色無華，舌質淡紅。

陽虛陰盛，寒濕不化，治以回陽救逆。

處方：附片15克，炮薑6克，公了香10粒白朮10克，桂枝5克，茯苓10克，法半夏6克，全蠍1個蔥白2寸。

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【三診】

泄瀉仍著，色綠褐，腹痛，煩躁不安，啼哭無涕淚，脾腎陽虛，陰寒極盛，宜大劑回陽救脫，通陽逐寒。

方藥。

川附片24克，上肉桂1.5克，炮薑6克，茯苓12克，法半夏6克，細辛1.5克，蔥白2寸麥芽10克，藥後泄瀉較減，仍微發熱，繼以附子理中湯加桂枝，沙仁、半夏等回陽溫中，健脾止瀉，數劑後發熱泄瀉全止，康復出院。

(《廖溶泉兒科醫案》

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【評按】

驚風為兒科四大證之一，以肢體頻搐，意識不清為其主症。

臨床以外感風寒，風熱等時邪，或肝盛，脾虛等為驚風的主要發病因素。

其病理多有內蘊痰熱，風痰竄絡，或現邪陷心包、蒙蔽清竅之徵。

急驚多實證，以急性傳染性熱病最為常見；

慢驚多虛證，多見於吐下後或久病患兒。

當分析不同的病因、病理予以辨證治療。

 

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【例一】

急驚而有陽明經腑實熱，董氏先用大承氣湯以急下存陰：次用白虎湯加味以透陽明熱邪。

前後均配合紫雪丹，功能清解熱毒。

經治後患者腑氣通行，熱勢頓解，神志即清，胃氣得蘇。

此案複診宗法余師愚，餘氏指出「石膏性寒，大清胃熱，味淡而薄，能表肌解熱；

體沉而降，能泄其實熱；

熱疫投之，無不獲效」，誠屬經驗之談。

 

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【例二】

急驚，西醫診為結核性腦膜炎，中醫辨證為濕熱壅滯腸內，衛氣不宣，外邪乘虛內陷，內外風火交煽。

由於因循失治，病邪入營並上犯心包，致使肝風內動，神志不清，反復抽搐，故以清熱熄風、豁痰醒神為主要治法。

此案在選方用藥方面，有其獨到之處，頗不同於傳統常規治法。

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【例三】

為痰熱驚風（西醫診斷為大葉性肺炎），兼有積滯化熱。

治當清熱導滯；

由於服藥後患兒有虛風、肝木乘土見症，故複診改用柔肝熄風、滋水和血之劑，方用六味地黃丸加減，後又參入定風法痰通滯、清燥潤肺定喘及清下之法。

立方既有層次，又縣法度，在治法的靈動方面，給人以啟發。

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【例四、例五】

原案均名「慢脾風」，按此病名出自《小兒衛生總微論方》實亦屬慢驚範疇。

《醫宗金鑒》謂，「慢脾風一證，多緣吐瀉既久，脾氣大傷，以致土虛不能生金，金弱不能制木，肝木強盛，惟脾是克，故曰脾風」。

例四亦屬脾腎虛寒，真陽外越，臨床表現為假實熱，真虛寒，其中冷汗、便溏、唇涼、露晴和紋紅是虛寒的實質反映。

李氏右歸、異功二方加減以溫陽益腎、健中斂汗，調和營衛而諸症自平，後以甘溫扶脾元而愈。

案明方妥。

例五為脾陽衰微（西醫診斷為單純性消化不良並脫水），法當助陽解表，溫化寒濕。

治療的重點是通過溫其中而回其陽。

患兒臨床雖見煩躁，實為陰躁，不可誤為陽熱。

如辨證不細，誤投寒涼將禍不旋踵。

 

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【(十三)疳積】

 

【例一】

陸××，斷乳之後，飲食無節，脾胃漸傷。

便泄完穀，腹部膨大，形瘦骨立，每至午後，時帶煩躁，貪食不厭，苔中垢，脈細帶弦。

積阻中州未化。

仍宜消健並進。

土炒白朮4.5克、土炒淮山藥4.5克，炙五穀蟲6克，炒扁豆衣4.5克，大腹皮9克，燒螂蟲1個穀麥芽各9克，陳米蛀屑12克，櫓豆衣4.5克，使君子肉9克

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【三診】

腹膨較消，大使稍稠，面漸轉華，神志安寧，苔垢已化，脈仍細弦。

內積漸消，脾氣將復。

再守原意，以善其後。

原方去蜣螂蟲，加陳秫米9克。

另服和兒丸每日三次，每次20粒，飯後服。

（徐惠之整理：單養和先生兒科臨床經驗簡介，《上海中醫藥雜誌》3：5，1963）

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【例二】

戚幼，2歲。

初診（4月13日）：斷乳太早，胃實脾虛，喜食香甘之品，以致腹膨且硬，青筋暴露，形神羸瘦，大便時溏時堅，尿若米泔，腹痛作止無定。

蓋小兒臟腑嬌嫩，精氣未充，耗傷脾胃，已成疳積，治宜健脾和胃，導滯化蟲。

炙蟾皮4.5克，檳榔9克，枳實4.5克，使君子9克，雷丸6克，川朴2.4克、焦山楂9克，炙雞內金4.5克，砂仁1.5克，沙於朮4.5至廣青皮各4.5克，3帖。

複診：投以導滯和化，藥後大解醬糞，膠固而稠膩不堪，穢臭異常，腹膨漸松，按之已軟，是佳兆也。

為今之計，仍當調和脾胃，稍佐扶正。

太子參9克，炒枳殼4.5克，半夏4.5克，廣皮3克，雲苓9克，淮山藥9至焦山楂9至炙雞內金4.5克，香穀芽12克，春砂仁1.5克，此症先天充沛，後天失調而已。

即作脾胃論治，用先攻後補之法。

（奚泳裳治驗，奚伯初整理，奚氏兒科經驗簡介，：《上海中醫藥雜誌》巧，1962）

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【評論】

疳積為兒科四大證之一。

多因乳食不節，餵養不當，營養失調，或感染寄生蟲等因素造成脾胃虛損，真元怯弱、氣衰血虛的病理。

疳證多有積滯，《幼幼集成》所謂「食久成積：積久成疳……其證頭皮光急，毛髮焦稀、腮縮鼻乾，口饞唇自，兩眼昏爛，揉眉擦鼻，脊縱體黃，鬥牙咬甲，焦渴自汗，尿白瀉酸，肚脹腸鳴，痛結潮熱，酷嗜瓜果鹹炭水泥者……」治療當根據不同的病情，選用消積、理中、扶脾、養胃、驅蟲等法。

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【例一】

為斷乳後飲食所傷，脾虛有積滯內熱，故治以健脾和中，清熱除煩法，熱退煩去，復用消積健脾並進而效。

此案用蜣螂配合使君子以消蟲積，五穀蟲一治小兒疳脹」（見《本草蒙筌》），《醫林纂要》謂其「健脾化食，去熱消疳」，可備臨床參考。

 

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【例二】

胃實脾虛有蟲，採用先攻後補治法。

初投健脾和胃、導滯化蟲之劑，後專用扶脾調胃以收功。

初診方中用蟾皮者，以其消疳積腹脹之效，為奚氏治疳積所常用的經驗用藥之一。

 

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【(十四)小兒吐瀉】

 

【例一】

方某之子，2歲、1936年秋患吐利，9月13日晉城夕、夤夜挽餘診治，前曾發熱吐利，脾陰驟奪，後與香燥苦寒消導，重竭其津，稚體弱齡，易克，當此。

現脈浮虛、指紋沉青晦，困睡眼塌、唇燥露睛，渴飲、苔黃膩，拒乳，大便如黑水，身熱溲清，服藥吐出白痰，須防脾土將崩，肝風欲動。

乃與黨參4.5克，苡仁3克，肉果6克，故紙6克，絲瓜絡9克，橘絡4.5克，廣木香1.5克，甘草1.5克，另用甘草煎湯代茶頻灌，一日2劑。

14日複診：昨服藥後未瀉，哺乳能受。

今小溲兩次、色淡黃，渴減，舌淡苔黃滑膩，目角生脂，眼藥後吐出白涎。

前方去二神（即肉果，故紙），加縮砂2.4克。

增津液須遠壅滯之藥，運脾陽無取燥烈之品。

切忌惶亂，鎮定調護，庶可轉機。

15日複診：昨日上午大使一次，下午飲乳。

今晨大便一次，色轉黃褐，嚏而出涕，微咳，此津液復生之徵，非傷風之候。

前方去苡仁，加廣皮2.4克，桔梗1.5克，茯神6克。

16日複診，昨夜頗能吮乳，舌苔灰膩，大便中有如絲狀；

神情大佳，鼻潤，胃氣已蘇，脾運未健。

改與生扁豆9至，生雞內金3具，廣木香1.5至，佩蘭3克，絲瓜絡9至，橘絡4.5克，甘草1.5至，一劑。

17日複診，脈紋俱平，苔退，惟大便時脫肛，此脾虛中氣下陷也。

投以參苓白朮散以竟一貫。

（朱不遠整理：朱顏醫案醫話選，《中醫雜誌》1：15，1980）

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【例二】

龐，女，4個半月。

於1970年7月1日入院。

住院號：10749，、發熱、腹瀉、嘔吐十餘日，近五天病清加重。

入院五天來仍發熱，腹瀉也未減輕人昨日達22次，有時嘔吐，口不渴。

自昨日禁食十二小時。

要求中醫會診，在止瀉方面積極發揮中藥作用。

7月6日中醫會診所見：精神弱，面色暗，前囟及眼窩凹陷。

腹部脹滿，腸鳴音弱。

大便呈淡黃色稀便，量多，尿少，舌質紅，舌苔白膩而黏；

脈象濡而數。

體溫39℃。

辨證，暑濕夾食作瀉（西醫診為中毒性消化不良，有脫水徵）。

治法，清暑解毒，利濕止瀉。

方藥：六一散12克，霍香、葛根各4.5克，雲苓、大腹皮、炒扁豆各6克，薑厚朴、蘇葉各3克，7月7日複診：今日熱退，身有微汗，未嘔吐，腹脹減輕，尿漸增多。

大便每日十次（禁食下），色質略有好轉3口潤，舌已不黏膩。

證屬暑濕漸化，脾虛益顯，擬集中藥力，健脾止瀉。

方藥：黨參、雲苓。

炒白朮、炒澤瀉、廣陳皮、白扁豆、蓮子肉各9克，炙甘草3克，炒山藥12克，六一散9克，大腹皮6克，蒼朮4.5克，7月9日複診：精神好，納可，腹脹消失。

昨日大便十次，夜半至今晨大便二次，水分已少，尿量增多。

脫水徵(+)，已停止靜滴。

方藥：黨參、云芩、炒澤瀉、補骨脂、炒白朮、炒薏米各9克，炙甘草3至每日一劑。

7月13日複診：一般情況好，面色紅潤，精神好。

大便日二至三次，色質正常。

通知出院，（《何世英兒科醫案》）

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【評按】

小兒吐瀉屬消化係常見病證，多由飲食（或乳食）不節或不潔，脾胃虛弱或感受外邪所致。

由於小兒體質孱弱，脾胃易虛易實，如吐瀉嚴重，較易產生變逆請證，當予急治，並須加意顧護脾胃之陰。

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【例一】

身熱吐利，脾陰驟奪，前醫失治，重竭其津，為防止中氣敗、肝風動。

先治以調和脾胃，補益脾腎之法。

見效後，復以健脾和中等法收功。

方治運籌殊當，

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【例二】

為中毒性消化不良，已見脫水。

中醫辨證為暑濕夾食。

先當治其標。

用清暑解表、利濕止瀉法，以六一散合霍香正氣散加減，後以健脾止瀉法治其本。

先表後裡，層次井然，方藥合度。