【證治準繩雜病第一冊寒熱門發熱】

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【證治準繩雜病第一冊寒熱門發熱】

 

發熱

 

凡病鮮有不發熱者，而內傷外感，其大關鍵也，已各立門，詳其治法。

 

此又立發熱門者，重在內傷，示人治熱之都例也。

 

《明醫雜著》云：世間發熱症類傷寒者數種，治各不同。

 

張仲景論傷寒、傷風，此外感也。

 

因風寒之邪感於外，自表入裡，故宜發表以解散之，此麻黃、桂枝之義也。

 

以其感於冬春之時，寒冷之月，即時發病，故謂之傷寒。

 

而藥用辛熱以勝寒。

 

若時非寒冷，則藥當有變矣。

 

如春溫之月，則當變以辛涼之藥，如夏暑之月，則當變以甘苦寒之藥。

 

故云傷寒不即病，至春變溫，至夏變熱，而其治法必因時而有異也。

 

又有一種冬溫之病，謂之非其時而有其氣。

 

蓋冬寒時也，而反病溫焉，此天時不正，陽氣反泄，用藥不可溫熱。

 

又有一種時行寒疫，卻在溫暖之時，時行溫暖，而寒反為病，此亦天時不正，陰氣反逆，用藥不可寒涼。

 

又有一種天行溫疫熱病，多發於春夏之間，沿門闔境相同者，此天地之癘氣，當隨令參氣運而施治，宜用劉河間辛涼甘苦寒之藥，以清熱解毒。

 

以上諸症，皆外感天地之邪者。

 

若夫飲食勞倦，為內傷元氣，此則真陽下陷，內生虛熱。

 

故東垣發補中益氣之論，用人參、黃芪等甘溫之藥，大補其氣，而提其下陷，此用氣藥以補氣之不足也。

 

又若勞心好色，內傷真陰，陰血既傷，則陽氣偏勝，而變為火矣。

 

是謂陰虛火旺勞瘵之症。

 

故丹溪發陽有餘陰不足之論，用四物加黃柏、知母，補其陰而火自降，此用血藥以補血之不足者也。

 

益氣補陰，皆內傷症也，一則因陽氣之下陷，而補其氣以升提之，一則因陽火之上升，而滋其陰以降下之，一升一降，迥然不同矣。

 

又有夏月傷暑之病，雖屬外感，卻類內傷，與傷寒大異。

 

蓋寒傷形，寒邪客表，有餘之症，故宜汗之。

 

暑傷氣，元氣為熱所傷而耗散，不足之症，故宜補之。

 

東垣所謂清暑益氣者是也。

 

又有因時暑熱，而過食冷物以傷其內，或過取涼風以傷其外，此則非暑傷人，乃因暑而自致之之病，治宜辛熱解表，或辛溫理中之藥，卻與傷寒治法相類者也。

 

凡此數症，外形相似，而實有不同。

 

治法多端，不可或謬，故必審其果為傷寒、傷風、及寒疫也，則用仲景法。

 

果為溫病及瘟疫也，則用河間法。

 

果為氣虛也，則用東垣法。

 

果為陰虛也，則用丹溪法。

 

如是則庶無差誤以害人矣。

 

今人但見發熱之症，一皆認作傷寒外感，率用汗藥以發其表，汗後不解，又用表藥以涼其肌，設是虛證，豈不死哉。

 

間有頗知發熱屬虛，而用補藥，則又不知氣血之分，或氣病而補血，或血病而補氣，誤人多矣。

 

故外感之與內傷，寒病之與熱病，氣虛之與血虛，如冰炭相反。

 

治之若瘥，則輕病必重，重病必死矣。

 

可不畏哉。

 

內外傷辨，人迎脈大於氣口為外感，氣口脈大於人迎為內傷。

 

外感則寒熱齊作而無間，內傷則寒熱間作而不齊。

 

外感惡寒，雖近烈火不能除；內傷惡寒，得就溫暖而必解。

 

外感惡風，乃不禁一切風寒；內傷惡風，唯惡夫些少賊風。

 

外感證顯在鼻，故鼻氣不利而壅盛有力；內傷證顯在口，故口不知味而腹中不和。

 

外感則邪氣有餘，故發言壯厲，先輕而後重；內傷則元氣不足，故出言懶怯，先重而後輕。

 

外感頭痛，常常而痛；內傷頭痛，時止時作。

 

外感手背熱，手心不熱；內傷手心熱，手背不熱。

 

東垣辨法，大要如此。

 

有內傷而無外感，有外感而無內傷，以此辨之，則判然矣。

 

若夫內傷外感兼病而相合者，則其脈證並見而難辨，尤宜細心求之。

 

若顯內證多者，則是內傷重而外感輕，宜以補養為先。

 

若是外證多者，則是外感重而內傷輕，宜以發散為急。

 

此又東垣未言之意也。

 

東垣云：五臟有邪，各有身熱，其狀各異，以手捫摸有三法：以輕手捫之則熱，重按之則不熱，是熱在皮毛血脈也；重按至筋骨之分則熱，蒸手極甚，輕摸之則不熱，是熱在筋骨間也；輕手捫之則不熱，重手加力按之亦不熱，不輕不重按之而熱，是熱在筋骨之上，皮毛血脈之下，乃熱在肌肉也。

 

此謂三法，以三黃丸通治之。

 

細分之則五臟各異矣。

 

肺熱者，輕手乃得，微按全無，瞥瞥然見於皮毛上，為肺主皮毛故也。

 

日西尤甚，乃皮毛之熱也。

 

其證必見喘咳，洒淅寒熱，輕者瀉白散，重者涼膈散、白虎湯之類治之，及地黃地骨皮散。

 

（海藏云：皮膚如火燎，而以手重取之不甚熱，肺熱也。

 

目白睛赤，煩躁引飲，單與黃芩一物湯。

 

丹溪青金丸、黃芩末粥丸，亦名與點丸，伐脾肺火，此二方瀉肺中血分之火。

 

瀉白散瀉肺中氣分之火。

 

）心熱者，心主血脈，微按至皮膚之下，肌肉之上，輕手乃得。

 

微按至皮毛之下則熱，少加力按之則全不熱，是熱在血脈也。

 

日中大甚，乃心之熱也。

 

其證煩心心痛，掌中熱而噦，以黃連瀉心湯、導赤散、朱砂丸、安神丸、清涼散之類治之。

 

（《千金》地黃丸、門冬丸、清心丸、火腑丹。

 

導赤散瀉丙，瀉心湯瀉丁，火腑丹丙丁俱瀉。

 

）脾熱者，輕手捫之不熱，重按至筋骨又不熱，不輕不重，在輕手重手之間，此熱在肌肉，遇夜尤甚。

 

其證必怠惰嗜臥，四肢不收，無氣以動。

 

以瀉黃散、調胃承氣湯，治實熱用之。

 

人參黃　散、補中益氣湯，治中虛有熱者用之。

 

肝熱者，按之肌肉之下，至骨之上，乃肝之熱，寅卯間尤甚，其脈弦。

 

其證四肢滿悶，便難，轉筋，多怒多驚，四肢困熱，筋痿不能起於床。

 

瀉青丸、柴胡飲之類治之。

 

兩手脈弦者，或寅申發者，皆肝熱也，俱宜用之。

 

（當歸龍薈丸、回金九、佐金丸。

 

）腎熱者，輕按之不熱，重按之至骨，其熱蒸手，如火如炙，其人骨酥酥然，如蟲蝕其骨，困熱不任，亦不能起於床。

 

滋腎丸、六味地黃丸主之。

 

以脈言之，則輕按之如三菽之重，與皮毛相得，洪大而數者，肺熱也。

 

如六菽之重，與血脈相得，洪大而數者，心熱也。

 

如九菽之重，與肌相得，洪大而數者，脾熱也。

 

如十二菽之重，與筋相得，洪大而數者，肝熱也。

 

按之至骨，舉指來疾，洪大而數者，腎熱也。

 

有表而熱者，謂之表熱。

 

無表而熱者，謂之裡熱。

 

故苦者以治五臟，五臟屬陰而居於內。

 

辛者以治六腑，六腑屬陽而在於外。

 

故曰內者下之，外者發之。

 

又宜養血益陰，身熱自除。

 

以脈言之，浮數為外熱，沉數為內熱。

 

浮大有力為外熱，沉大有力為內熱。

 

晝則發熱，夜則安靜，是陽氣自旺於陽分也。

 

晝則安靜，夜則發熱煩躁，是陽氣下陷入陰中也，名曰熱入血室。

 

晝則發熱煩躁，夜亦發熱煩躁，是重陽無陰，當亟瀉其陽，峻補其陰。

 

晝熱則行陽二十五度，柴胡飲子。

 

夜熱則行陰二十五度，四順飲子。

 

平旦發熱，熱在行陽之分，肺氣主之，故用白虎湯以瀉氣中之火。

 

日晡潮熱，熱在行陰之分，腎氣主之，故用地骨皮散以瀉血中之火。

 

白虎湯治脈洪，故抑之，使秋氣得以下降也。

 

地骨皮散治脈弦，故舉之，使春氣得以上升也。

 

氣分熱，柴胡飲子、白虎湯。

 

血分熱，清涼飲子、桃仁承氣湯。

 

（牽牛，味辛烈，能瀉氣中之濕熱，不能除血中之濕熱。

 

防己，味苦寒，能瀉血中之濕熱，又能通血中之滯塞）骨肉筋血皮毛陰足，而熱反勝之，是為實熱。

 

骨痿、肉燥、筋緩、血枯、皮聚毛落，陰不足而有熱疾，是為虛熱。

 

能食而熱，口舌乾燥，大便難者，實熱也。

 

以辛苦大寒之劑下之，瀉熱補陰。

 

經云：陽盛陰虛，下之則愈。

 

脈洪盛有力者是已。

 

不能食而熱，自汗氣短者，虛熱也。

 

以甘寒之劑瀉熱補氣。

 

經云：治熱以寒，溫而行之。

 

脈虛弱無力者是已。

 

《金匱》云：熱在上焦者，因咳為肺痿。

 

熱在中焦者，為堅。

 

熱在下焦者，為尿血，亦令淋　不通。

 

《靈樞》云：肘前熱者，腰以上熱。

 

手前獨熱者，腰以下熱。

 

肘前獨熱者，膺前熱。

 

肘後獨熱者，肩背熱。

 

臂中獨熱者，腰腹熱。

 

肘後以下三四寸熱者，腸中有蟲。

 

掌中熱者，腹中亦熱。

 

又云：胃足陽明之脈盛，則身以前皆熱。

 

又云：胃中熱則消穀，令人懸心善飢，臍以上皮熱。

 

腸中熱則出黃如糜，臍以下皮熱。

 

蓋胃居臍上，故胃熱則臍以上熱。

 

腸居臍下，故腸熱則臍以下熱。

 

如肝膽居脅，肝膽熱則當脅亦熱。

 

肺居胸背，肺熱則當胸背亦熱。

 

腎居腰，腎熱則當腰亦熱。

 

可類推也。

 

上焦熱，身熱脈洪，無汗多渴者，宜桔梗湯。

 

易老法，涼膈散減大黃、芒硝，加桔梗同為舟楫之劑，浮而上之，治胸膈中與六經熱。

 

以手足少陽之氣，俱下膈絡胸中，三焦之氣同相火游於身之表，膈與六經乃至高之分，此藥浮載亦至高之劑。

 

故施於無形之中，隨高而走，去胸膈中及六經之熱也。

 

三焦熱用藥大例：上焦熱，梔子、黃芩。

 

中焦熱，小便不利，黃連、芍藥。

 

下焦熱，黃柏、大黃。

 

上焦熱，清神散、連翹防風湯、涼膈散、龍腦飲子、龍腦雞蘇丸、犀角地黃湯。

 

中焦熱，小承氣湯、調胃承氣湯、洗心散、四順清涼飲、桃仁承氣湯、瀉脾散、貫眾散。

 

下焦熱，大承氣湯、五苓散、立效散、八正散、石韋散，四物湯、三才封髓丹、滋腎丸。

 

通治三焦甚熱之氣，三黃丸、黃連解毒湯。

 

暴熱者，病在心肺。

 

積熱者，病在腎肝。

 

暴熱者，宜《局方》雄黃解毒丸。

 

積熱者，宜《局方》妙香丸。

 

暴者上喘也，病在心肺，謂之高喘，宜木香金鈴子散。

 

上焦熱而煩者，宜牛黃散。

 

有病久憔悴，發熱盜汗，謂之五臟齊損，此熱勞骨蒸之病也。

 

瘦弱虛損，煩喘，腸　下血，皆蒸勞也。

 

治法宜養血益陰，熱自能退，此謂不治而治也。

 

錢氏地黃丸主之。

 

黃連解毒湯，治大熱甚煩躁，錯語不得眠。

 

加防風、連翹為金花丸，治風熱。

 

加柴胡治小兒潮熱。

 

與四物相合各半，治婦人潮熱。

 

陰覆乎陽，火不得伸，宜汗。

 

經曰：體若燔炭，汗出而散是也。

 

脈弦而數，此陰氣也。

 

宜風藥升陽，以發火鬱，則脈數峻退矣。

 

凡治此病脈數者，當用黃柏，少加黃連、柴胡、蒼朮、黃　、甘草，更加升麻。

 

得汗則脈必下，乃火鬱則發之意也。

 

男婦四肢發熱，肌肉熱，筋痹熱，骨髓中熱，如火燎火燒，捫之令人亦熱。

 

四肢主屬脾，脾者土也。

 

熱伏地中，此病多因血虛而得。

 

又因胃虛過食冷物，冰水無度，鬱遏陽氣於脾土中。

 

經曰：火鬱則發之，柴胡升陽湯。

 

五心煩熱，是火鬱於地中，四肢、土也，心火下陷在脾土之中，故宜升發火鬱，以火鬱湯主之。

 

手足心熱，用梔子、香附、蒼朮、白芷、半夏、川芎末之，神麯糊丸。

 

兩手大熱為骨厥，如在火中，可灸涌泉穴三壯立愈。

 

《素問》帝曰：人有四肢熱，逢風寒如炙如火者何也？岐伯曰：是人者，陰氣虛，陽氣盛。

 

四肢者，陽也，兩陽相得，而陰氣虛少，少水不能滅盛火，而陽獨治，獨治者，不能生長也，獨勝而止耳。

 

逢風如炙如火者，是人當肉爍也。

 

仲景有三物黃芩湯，治婦人四肢煩熱。

 

小兒　後余熱不退，痂不收斂，大便不行，是謂血燥，則當以陰藥治之，因而補之，用清涼飲子通大便而瀉其熱。

 

潔古云：涼風至而草木實，夫清涼飲子，乃秋風徹熱之劑也。

 

傷寒表邪入於裡，日晡潮熱，大渴引飲，譫語狂躁，不大便，是胃實，乃可攻之。

 

夫胃氣為熱所傷，以承氣湯瀉其上實，元氣乃得周流，承氣之名，於此具矣。

 

今世人以苦泄火，故備陳之。

 

除熱瀉火，非甘寒不可，以苦寒瀉火，非徒無益，而反害之。

 

故有大熱脈洪大，服苦寒劑而熱不退者，加石膏。

 

如症退而脈數不退，洪大而病有加者，宜減苦寒加石膏。

 

如大便軟或泄者，加桔梗，食後服。

 

此藥誤用，則其害非細，用者旋旋加之。

 

如食少者，不可用石膏，石膏善能去脈數，如病退而脈數不退者，不治。

 

肌熱燥熱，目赤面紅，煩渴引飲，日夜不息，脈浮大而虛，重按全無，為血虛發熱，症似白虎，唯脈不長實為辨也。

 

誤服白虎必危，宜當歸二錢，黃　一兩，水煎服。

 

有腎虛火不歸經，游行於外而發熱者，煩渴引飲，面目俱赤，遍舌生刺，兩唇黑裂，喉間如煙火上衝，兩足心如烙，痰涎壅盛，喘急，脈洪大而數無倫次，按之微弱者是也。

 

宜十全大補湯，吞八味丸。

 

或問燥熱如此，復投桂、附，不為以火濟火乎。

 

曰心包絡相火附於右尺命門，男子以藏精，女子以系胞，因嗜欲竭之，而火無所附，故厥而上炎。

 

桂、附與火同氣也，而其味辛，能開腠理，致津液通氣道，據其窟宅而招之，同氣相求，火必下降矣。

 

且火從腎出者，是水中之火也。

 

火可以水折，而水中之火，不可以水折，故巴蜀有火井焉，得水則熾，得火則熄，則桂、附者，固治相火之正藥歟。

 

楊仁齋云：凡壯熱煩躁，用柴胡、黃芩、大黃解利之。

 

其熱乍輕而不退，蓋用黃芩、川芎、甘草、烏梅作劑，或用黃連、生地黃、赤茯苓同煎，臨熟入燈心一捻主之，其效亦速。

 

蓋川芎、生地黃皆能調血，心血一調，其熱自退。

 

其人脈澀，必有漱水之症，必有嘔惡痰涎之證，必有兩腳厥冷之證，亦必有小腹結急之證，或唾紅，或鼻衄，此皆滯血作熱之明驗也。

 

用藥不止於柴胡、黃芩，當以川芎、白芷、桃仁、五靈脂、甘草佐之。

 

大便秘結者，於中更加大黃、濃蜜，使滯血一通，黑物流利，則熱不復作。

 

東垣云：發熱晝少而夜多，太陽經中尤甚。

 

晝病則在氣，夜病則在血，是足太陽膀胱血中浮熱，微有氣也。

 

既病患大小便如常，知邪氣不在臟腑，是無裡證也。

 

外無惡寒，知邪氣不在表也。

 

有時而發，有時而止，知邪氣不在表，不在裡，在經絡也。

 

夜發多而晝發少，是邪氣下陷之深也。

 

此雜證當從熱入血室而論，瀉血湯主之。

 

丹溪治陰虛發熱者，於血藥四物湯亦分陰陽，血之動者為陽，芎、歸主之。

 

血之靜者為陰，生地黃、芍藥主之。

 

若血之陰不足，雖芎、歸辛溫，亦在所不用。

 

若血之陽不足，雖薑、桂辛熱，而亦用之。

 

與瀉火之法，有正治，有從治，皆在臨機應變。

 

飲酒發熱者，緣酒性大熱有毒，遇身之陽氣本盛，得酒則熱愈熾，剛而又剛，陰氣破散，陽氣亦亡，故難治矣。

 

然耗之未至於亡者，則猶可治。

 

一富家子二十余歲，四月間病發熱，脈之浮沉皆無力而虛，熱有往來，潮作無時，間得洪數之脈，隨熱進退，因知非外感之熱，必是飲酒留毒在內，今因房勞氣血虛乏而病作。

 

問之果得其情，遂用補氣血藥加葛根以解酒毒，服一帖微汗，反懈怠，熱如故，因思是病氣血皆虛，不禁葛根之散而然也。

 

必得雞矩子，方可解其毒，偶得干者少許，加於藥中，其熱即愈。

 

治酒肉發熱，青黛、瓜蔞仁、薑汁。

 

又有服金石辛熱者，甘草、烏豆湯下。

 

火邪者，艾湯下。

 

冷凍飲料食者，乾薑湯下。

 

炙爆者，茶清、甘草湯下。

 

三消、諸失血後、蓐勞、久痢、諸虛復發熱者，皆非美證。

 

有當直攻其發者，有不當專治其熱者，因他病而發為熱者也，當隨證用藥，不可一概求之。

 

其他諸證作熱，當自治其本病，即於本證藥中，加入退熱藥。

 

元戎謂：參蘇飲治一切發熱，皆能作效，不必拘其所因。

 

謂中有風藥解表，有氣藥和中，則外感風寒及內積痰飲並可用也。

 

而合四物湯名茯苓補心湯，尤能治虛熱，則此方乃虛實表裡兼治之劑，然不可過。

 

如素有痰飲者，俟熱退即以六君子湯調之。

 

素陰虛者，俟熱退即用三才丸之屬調之。

 

治各有五：一治曰和，假令小熱之病，當以涼藥和之。

 

和之不已，次用取。

 

二治曰取，為熱勢稍大，當以寒藥取之。

 

取之不已，次用從。

 

三治曰從，為勢既甚，當以溫藥從之，為藥氣溫也。

 

味隨所為，或以寒因熱用。

 

味通所用，或寒以溫用。

 

或以汗發之不已，又用折。

 

四治曰折，為病勢極甚，當以逆制之。

 

逆制之不已，當以下奪之。

 

下奪之不已，又用屬。

 

五治曰屬，為求其屬以衰之，緣熱深陷在骨髓間，無法可出，針藥所不能及，故求其屬以衰之。

 

求屬之法，是同聲相應，同氣相求。

 

經曰：陷下者灸之。

 

夫衰熱之法，同前所云，火衰於戌，金衰於辰之類是也。

 

如或又不已，當廣其法而治之。

 

譬如孫子之用兵，若在山谷則塞淵泉，在水陸則把渡口，在平川廣野，當清野千裡。

 

塞淵泉者、刺俞穴，把渡口者、奪病發時前，清野千裡者、如肌羸瘦弱，宜廣服大藥以養正。

 

治熱以寒，溫而行之有三，皆因大熱在身，止用黃　、人參、甘草，此三味者，皆甘溫，雖表裡皆熱，燥發於內，捫之肌熱於外，能和之，汗自出而解矣。

 

此溫能除大熱之至理一也。

 

熱極生風，乃左遷入地，補母以虛其子，使天道右遷順行，諸病得天令行而必愈二也。

 

況大熱在上，其大寒必伏於內，溫能退寒，以助地氣，地氣者，在人乃胃之生氣，使真氣旺三也。

 

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