【醫學百科●老年人類風濕性關節炎】

楊籍富 發表於 2013-1-16 06:43:10

【醫學百科●老年人類風濕性關節炎】
 
拼音
 
lǎoniánrénlèifēngshīxìngguānjiēyán
 
疾病別名老年類風濕性關節炎,老年人類風濕,老年人頑痹,老年人尪痹,老年人歷節,老年人周痹,senilearthritispauperum,senilepolyarthritisdestruens
 
疾病代碼ICD:M06.8
 
疾病分類風濕免疫科
 
疾病概述類風濕關節炎(rheumatoidarthritis，RA)是以對稱性，進行性及侵蝕性的多關節炎，主要累及手足小關節，表現為關節疼痛、腫脹和功能障礙，病情遷延反復。
 
是一種以關節滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
 
滑膜炎可反復發作，導致關節軟骨及骨質破壞，最終導致關節畸形及功能障礙。
 
在各年齡中皆可發病，成人中多發于中年女性，男女之比約1∶3。
 
起病方式有不同的分類方法。
 
按起病的急緩分為隱匿型(約占50%)、亞急型(占35%～40%)、突發型(占10%～25%)3類。
 
按發病部位分為：多關節型，少關節型、單關節型及關節外型，后者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多發性肌痛起病，亦可表現為系統性血管炎、肺纖維化或乏力、消瘦等周身癥狀。
 
疾病描述風濕(rheuma)一詞源于古希臘語，意為流動。
 
關節炎(arthrltis)一詞最早出現于希波克拉底的著作。
 
類風濕病是以關節病變為主的慢性全身性自身免疫性疾病，包括類風濕關節炎、費爾堤(Felty)綜合征、卡普蘭(Caplan)綜合征、幼年類風濕關節炎。
 
老年類風濕關節炎。
 
類風濕關節炎(rheumatoidarthritis，RA)是以對稱性，進行性及侵蝕性的多關節炎，主要累及手足小關節，表現為關節疼痛、腫脹和功能障礙，病情遷延反復。
 
是一種以關節滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
 
滑膜炎可反復發作，導致關節軟骨及骨質破壞，最終導致關節畸形及功能障礙。
 
炎癥常出現于具有遺傳傾向的個體。
 
目前參與發病機制的外源性病因尚未明確。
 
現認為在RA慢性炎癥誘導細胞成分和滑膜內，基因的表達發生改變，導致滑膜的過度增殖以及軟骨、骨和韌帶等關節結構遭到破壞。
 
除了關節的病變，RA還可累及關節外的多種器官，這也是決定RA預后的一個重要因素。
 
RA是一個病譜性疾病，包括從自限性關節炎到慢性進展性疾病。
 
它不但使關節受到不同程度的破壞，還可引發關節外臟器的病變。
 
RA在疾病的進展、嚴重程度等方面的異質性，是由遺傳和環境因素共同決定的。
 
本病還可累及多器官、引起系統性病變，常見的有心包炎、心肌炎、胸膜炎、間質性肺炎、腎淀粉樣變以及眼部疾患(如鞏膜炎、虹膜炎)等。
 
系統性病變的病理學基礎是血管炎。
 
主要的病理變化為關節滑膜的慢性炎癥，血管翳形成，軟骨和軟骨下骨破壞，最終造成關節畸形和強直，功能喪失。
 
類風濕性關節炎與強直性脊椎炎以及幼年性類風濕性關節炎雖然在臨床上有不同表現，但在組織學檢查中卻十分類似，不易區分。
 
早期表現為對稱性多發性關節炎，病程呈進行性，且呈自發性發作和自動緩解。
 
最終出現關節畸形，伴有不同程度的關節功能障礙或喪失。
 
RA在各年齡中皆可發病，成人中多發于中年女性，男女之比約1∶3。
 
據中國中西醫結合學會風濕類疾病委員會組織調查的結果，1991～1993年我國部分地區RA的發病率在0.025%～0.5%，平均0.4%左右，以北方發病率為最高。
 
據中華醫學會風濕病學會于北京和廣州的調查資料，RA的患病率北方為0.34%，南方為0.32%，臺灣約為0.3%。
 
RA在世界上以溫帶、亞熱帶和寒帶地區多見，熱帶地區少見。
 
在氣溫和濕度變化大的北歐、美國、英國、法國、意大利、前蘇聯、芬蘭、瑞典等國家的某些地區多見，發病率較高，在0.3%～1%。
 
我國的患病率為0.3%，按這一數字推算，我國患病人數約有400萬之多。
 
癥狀體征1.起病與病程進展(1)起病：RA的起病方式有不同的分類方法。
 
按起病的急緩分為隱匿型(約占50%)、亞急型(占35%～40%)、突發型(占10%～25%)3類。
 
按發病部位分為：多關節型，少關節型、單關節型及關節外型，后者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多發性肌痛起病，亦可表現為系統性血管炎、肺纖維化或乏力、消瘦等周身癥狀。
 
如果將發病時間與發病部位兩者結合起來，通常將RA的起病分為如下幾類：①逐漸起病：病人只能說出發病大致的月份。
 
大多為對稱性的多個外周小關節受累，如腕關節、掌指關節、近端指間關節、踝關節和跖趾關節。
 
晨僵比較顯著。
 
②隱匿性單關節起病：常首先累及大關節，在一段時間內病變局限于該關節，但最終可擴散到腕、指、踝、趾等多個關節。
 
③突發性多關節受累：少數患者可以突然出現肩、肘、腕、指、髖、膝、踝等多關節明顯疼痛，彌漫腫脹，關節活動受限。
 
病人可以準確說出發病的日期。
 
這種發作方式可見于任何年齡的病人，但以老年為主。
 
隨著病程的進展而出現典型的RA臨床表現。
 
這種起病方式，需與緩解性血清陰性.對稱性滑膜炎伴可凹性水腫(remitting，seronegative，symmetricalsynovitis-withpittingedema，RS3PE)進行鑒別。
 
④急性單關節受累：以膝、髖、肩關節受累為主，感染、假性痛風、痛風等有類似表現，但疼痛較重，滑液化驗有助于鑒別。
 
⑤滑囊炎和腱鞘炎可以是RA的首發表現。
 
有些患者以腕管綜合征的癥狀就診。
 
⑥老年患者中有以多發肌痛、多關節痛的癥狀起病，累及頸部、肩、髖、膝關節，乏力明顯，發熱可持續數月，加之血沉增快，類似風濕性多肌痛。
 
最終進展為典型的RA。
 
(2)病程：RA的病程一般可分為以下3種類型：①進展型(progressivedisease)：占病人總數的65%～70%。
 
急性或慢性起病，沒有明顯的自發緩解期，適當的治療后病情可暫時好轉，但停藥后或遇有外界誘發因素時可導致復發。
 
病人需要長期持續治療。
 
疾病最終的結局為喪失活動能力。
 
這是一種骨關節被破壞的過程，病情與環境因素有一定關系。
 
濕度增加伴氣壓下降或溫度增加伴氣壓增加，可使病情惡化，持續干燥和適宜的氣溫有助于病情緩解。
 
②間歇性病程(intermittentcourse)：占病人總數的15%～20%。
 
起病較為緩和，通常少數關節受累，可以自行緩解，病情緩解時無需持續治療。
 
復發時受累關節數可能增多。
 
整個病程中，病情緩解期往往長于活動期。
 
③長期臨床緩解(longclinicalremissions)：占病人總數的10%左右，比較少見。
 
文獻報道250例RA病人中，10%的患者表現為長期緩解，平均緩解期為22年。
 
這一類型的患者多呈急性起病，并伴有顯著的關節痛及炎癥，須與感染性關節炎癥相鑒別。
 
在臨床緩解期中，血沉等反應活動性的指標，常常仍然顯示異常。
 
2.關節表現(1)RA的關節病變表現形式：①晨僵：關節較長時間不運動后出現活動障礙、僵硬。
 
②關節腫脹：常呈對稱性，以手、近端指間關節和腕部受累者最為多見。
 
③關節痛及壓痛：常為對稱性，并且持續不緩解。
 
④關節畸形：常出現于病程的中晚期時，由于炎癥侵蝕關節，同時影響肌肉和肌腱，使局部的肌力平衡破壞而造成。
 
⑤關節功能障礙：關節障礙按輕重程度可分為以下4級。
 
Ⅰ級：能正常地進行各種工作和日常生活活動。
 
Ⅱ級：能正常地進行各種日常生活活動和某些特定工作，其他工作受限。
 
Ⅲ級：能正常地進行各種日常生活活動，不能勝任工作。
 
Ⅳ級：各種日常生活和工作活動均受限。
 
(2)手和腕：類風濕關節炎累及手和腕部的早期病變主要是局部的滑膜炎癥。
 
近端指間關節呈梭形腫脹，晨僵以及壓痛，有時可伴有關節腔積液。
 
掌指關節腫脹，以致關節間的生理凹面消失。
 
遠側指間關節很少被侵，如果受累，應與可能并存的骨關節炎相鑒別。
 
屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累。
 
前者是導致握力下降的主要原因之一，表現為手指掌面彌漫腫脹，患者做握拳動作時，可感知腱鞘運動時產生的摩擦。
 
手腕背部腫脹是由指伸肌腱鞘的滑膜炎癥引起，同時還可出現滑膜囊積液，且在腕背屈運動時更加明顯。
 
有時，類風濕結節累及肌腱，導致肌腱運動不連續，稱為扳機指(triggerfinger)。
 
尺側腕伸肌腱受累引起的尺骨莖突周圍炎對早期診斷有幫助，表現為尺骨莖突周圍軟組織腫脹和壓痛。
 
手背指伸肌肌腱間的凹面加深，是骨間肌萎縮所致。
 
拇指有伸肌腱鞘炎時，常導致劇烈疼痛。
 
當患者最大限度地屈曲并內收拇指，同時腕部向尺側彎曲時，可引發明顯的疼痛。
 
腕骨掌面的滑膜增生，形成可觸及的包塊，并與腕橫韌帶壓迫兩者之間的正中神經，產生“腕管綜合征”的癥狀，表現為第1、2、3和4指的橈側麻木、刺痛，腕掌側痛，大魚際肌無力和萎縮。
 
有時，尺神經在腕部受到壓迫后出現相應的癥狀，表現為第5和第4指的尺側麻木，以及骨間肌的無力和萎縮。
 
隨著滑膜對骨骼、韌帶、肌腱的侵蝕逐漸加重，多部位的關節脫位，韌帶斷裂，以及肌力不平衡，最終導致RA特征性的畸形。
 
表14歸納了手和腕部常見的畸形。
 
腕部的病變通常以尺側較重。
 
由于遠側橈尺關節松弛、滑膜侵蝕叁角韌帶，腕部向掌側、橈側脫位，尺骨頭向背側移動，使尺骨莖突更加突出。
 
突出的尺骨莖突受壓可回縮，放松后又向上回復，同時病人感到疼痛，稱為“琴鍵征”。
 
同時，手掌以橈背側韌帶為軸旋轉，形成旋后半脫位畸形。
 
病程晚期時，橈骨遠端也被破壞，橈側腕伸肌腱斷裂，腕部向掌側的脫位加重。
 
同時，腕骨間韌帶的斷裂可導致腕關節塌陷。
 
突出的尺骨莖突可壓迫和磨損伸肌腱導致其斷裂，以第5、4指伸肌肌腱較常見，表現為手指突然不能伸直。
 
掌指關節囊破壞后，近節指骨，被較強力量的屈肌拉向掌側，形成掌側半脫位。
 
30%的RA患者表現掌指關節“尺側偏移”(ulnatdeviation)。
 
目前認為腕部向橈側偏移后，為了保持肌腱與橈骨平行，手指向尺側代償性移位是其主要形成機制。
 
手和腕部的反向偏移共同構成特征性的“Z”字畸形(Zigzagdeformity)。
 
其他疾病如系統性紅斑狼瘡也可有尺側偏移的表現，是由反復的滑膜炎和肌群間肌力不平衡造成的，可見骨骼和關節軟骨的破壞并不是該畸形發生的必要條件。
 
近端指間關節過伸，遠端指間關節屈曲的狀態稱為天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)。
 
患者用力屈指時，作用力集中于掌指關節，掌指關節屈曲引起蚓狀肌和骨間肌緊張，使近端指間關節受力不平衡，表現該關節過伸。
 
遠端指間關節呈屈曲狀是繼發改變：近端指關節過伸呈“弓”形后，指伸肌腱相對延長，其作用在遠端指間關節的力減弱，使該關節屈曲。
 
有時，天鵝頸畸形也可繼發于指淺屈肌腱的斷裂。
 
紐扣花畸形與天鵝頸畸形在形態上恰恰相反，表現為近端指間關節屈曲而遠端指間關節過伸。
 
近端指間關節的滑膜炎破壞了該處的指伸肌腱帽，指伸肌肌腱側束，從關節背外側脫位至指的掌側，這樣指伸肌收縮對于近端指間關節的作用由原來的伸展轉變為使之屈曲。
 
同時錯位的肌腱，對遠端指間關節的伸展作用力加強使其出現過伸狀態。
 
單獨的指伸肌腱遠端斷裂，使遠端指間關節持續屈曲，形成木槌指(malletfinger)。
 
在少數情況下，指骨的吸收致使手指可被拉長或縮短，如同可伸縮的單筒望遠鏡，故稱為“望遠鏡手”(opera-glasshand)。
 
這種畸形在銀屑病關節炎中更為常見。
 
拇指常見的畸形有4種：①連枷指(flailIPjoint)：其成因是滑膜炎破壞了指間關節旁的側副韌帶導致指間關節松動，當病人做捏持的動作時遠節指骨發生脫位，臨床上可以見到，病人依靠近節指骨完成捏夾的動作；
 
②紐扣花畸形：MCP關節處的滑膜炎累及拇短伸肌附著點，使MCP關節的伸展力減弱，造成該關節的屈曲，指間關節表現繼發性的過伸；
 
③當腕掌關節受累后，由于拇收肌的痙攣收縮，該關節表現掌側半脫位或內收畸形；
 
④天鵝頸畸形，又稱鴨嘴獸畸形(duckbilleddeformity)，該畸形，繼發于腕掌關節病變，常與第一掌骨過度的內收伴隨，表現為MCP關節過伸而IP關節屈曲。
 
血管翳持續地侵蝕軟骨和骨質，關節腔可以完全消失，同時出現骨質的囊性改變。
 
囊性改變可以是血管翳作用的結果，亦可由類風濕結節或骨小梁的重建所引起。
 
纖維性關節強直是一種RA的終末表現，影像學上表現為關節腔狹窄或鎖閉，關節固定。
 
病程長久的RA患者腕關節的活動能力可以完全喪失，X線顯示為一片完全融合的組織。
 
(3)肘關節：RA患者的肘關節病變出現的頻率為20%～65%。
 
由于腕關節和肩關節的代償作用，肘關節病變的表現較為隱匿。
 
早期癥狀，為伸肘受限，關節腫脹、壓痛，而肘部的屈曲、旋前、旋后等運動障礙出現較晚。
 
尺骨鷹嘴和橈骨頭之間常出現關節積液。
 
有時，尺骨鷹嘴處的滑膜囊腫可以是最為突出的臨床癥狀，囊腫破裂可引起前臂腫脹，細菌從皮膚侵入后可以導致囊腫感染。
 
增生的滑膜擠壓肘窩前的脂肪組織，形成肘前的軟組織包塊。
 
增生的滑膜組織，滑膜囊腫，以及變形、錯位的骨骼皆可能壓迫經過肘部的神經，內側以尺神經壓迫較為多見，外側以橈神經分支，即骨間后神經受壓迫較多見，出現相應支配區域的疼痛，感覺遲鈍，肌無力和肌萎縮。
 
30%左右的RA患者可出現位于尺骨鷹嘴或前臂近端伸側的類風濕結節。
 
結節多位于皮下，無痛，質硬，邊界清楚。
 
有時，結節可液化形成囊狀結構。
 
結節表面的皮膚容易破損，形成潰瘍，并引起感染。
 
在RA中，皮下結節還見于其他受壓部位，如枕部、骶部和跟腱。
 
X線檢查有助于發現早期骨骼破壞和關節積液。
 
關節間軟骨變薄，關節腔隙狹窄，尺骨向肱骨遠端移位阻礙了關節運動。
 
發生于尺骨冠突、橈骨頭、肱骨遠端的骨質侵蝕和畸形，是RA的特異表現之一。
 
(4)肩關節：類風濕關節炎患者在肩部的病變，不僅可侵犯盂肱關節，亦可侵犯遠端鎖骨、肩部的滑膜囊，以及頸部、胸部的肌肉。
 
表現為肩部活動受限和疼痛。
 
肩鎖關節受累比較常見，囑患者向前胸收臂，可誘發該關節疼痛。
 
肩峰前下方的軟組織腫脹隆起提示肩峰下滑囊炎和盂肱關節積液，以前者較為多見，囊腫有時會在過高的壓力下脹破。
 
肱二頭肌腱長頭也可由于滑膜組織的侵蝕而斷裂，一旦發生，病人做抗阻力的屈肘動作時，可見肱二頭肌隆起。
 
肩袖(rotatorcuff)由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱和周圍的纖維韌帶組成，表面有滑膜組織，其功能是將肱骨頭限制于關節盂內，維持肩關節的穩定性。
 
在類風濕關節炎時，肌腱本身的滑膜炎以及肱骨大結節處滑膜增生而使之松弛，導致繼發的肱骨頭上移。
 
如果肩袖發生突然破裂，會出現劇烈的疼痛。
 
X線檢查可見肱骨頭和關節盂的侵蝕破壞。
 
關節腔造影可顯示腔內的粘連、結節樣的充盈缺損、肌腱撕裂、肱二頭肌腱鞘擴張。
 
(5)胸鎖關節和胸骨柄體關節：這兩個關節皆具有滑膜組織和軟骨盤，受累時表現為局部的壓痛，腫脹多不明顯。
 
患者偶有側臥時胸鎖關節痛的癥狀。
 
CT掃描檢查對了解胸鎖關節和胸骨胸骨柄關節的病變優于普通X線檢查。
 
文獻報道，30%～70%的RA患者CT檢查時可見關節周圍骨質疏松、骨皮質不規則、象牙化，纖維軟骨縮短，晚期可發生胸鎖關節半脫位畸形以及骨性強直的表現。
 
胸骨病變影響呼吸，患者容易繼發呼吸道感染。
 
(6)頸椎：頸椎，尤其是寰椎和樞椎，是RA攻擊的重要“靶位”之一。
 
約25%的RA患者在病程早期就有頸椎受累，隨著疾病的發展，最終有60%～70%的RA患者出現頸椎受累的表現。
 
通常，頸椎病變的嚴重程度與外周關節的病變平行。
 
頸部疼痛、僵硬為主要臨床表現，疼痛的部位通常較高，并可向枕部、顳部和眶后放射。
 
半脫位可發生于任何兩節相鄰的頸椎間，多以寰樞關節脫位最為常見，約占30%。
 
寰樞椎半脫位的方式有4種：①最常見的是寰椎向前半脫位，其定義為寰椎前弓與樞椎齒突之間的距離大于3mm，形成原因主要為寰椎橫韌帶松弛，也可繼發于齒突的侵蝕和骨折；
 
②寰椎向后的半脫位多繼發于齒突斷裂；
 
③枕骨大孔周圍骨質以及寰椎樞椎間的關節突關節被增生的滑膜破壞，導致寰樞椎向上移動，樞椎齒突可通過枕骨大孔，伸入顱內，壓迫上部脊髓和延髓；
 
④當一側病變較重時，可表現為側向半脫位，此型脫位較多合并神經根壓迫癥狀。
 
半脫位后最早出現的，也是最為常見的癥狀是向枕部放射的疼痛，隨病情進展，會表現出脊髓、延髓、神經根以及動脈受到壓迫后的綜合征狀，包括抽搐、意識改變、括約肌功能障礙、吞咽困難、偏癱、眼球震顫和錐體束壓迫導致的肌無力。
 
一過性腦缺血發作多由椎動脈和基底動脈受壓導致。
 
頭部活動時感到肩部和手部的觸電感或麻木感，提示神經根受壓。
 
RA累及樞椎以下關節突關節和頸椎間盤時，可出現肢體輕癱、括約肌功能障礙、感覺障礙和病理反射陽性。
 
體格檢查可見患者頸椎的前突消失，頸部被動運動幅度減少，有時咽后壁可觸及突出的寰椎前弓。
 
RA病人一旦出現脊椎壓迫，其進展很快。
 
文獻報道，1年病死率高達50%。
 
這些患者容易在輕微的創傷、麻醉插管、劇烈嘔吐后發生猝死。
 
有人認為早期的寰樞椎融合術對穩定病情有幫助，但手術意外高達6%。
 
(7)胸腰椎：RA患者的胸腰椎極少受累，惟一的例外是關節突關節，該關節處的滑膜囊可向硬脊膜膨出并擠壓脊髓，導致疼痛和出現神經癥狀。
 
(8)顳頜關節：顳頜關節受累比較常見。
 
大約80%的RA患者在影像學檢查(CT較普通X線敏感)中可見關節侵蝕。
 
約有50%的患者伴有張口受限和關節疼，晚期可出現下頜縮短或“呆下巴”畸形(gumpjaw)。
 
患者耳部前緣有觸痛，張口和閉口活動時可感到摩擦感。
 
有時患者會出現顳頜關節突發疼痛，無法閉口。
 
顳頜關節的影像表現包括骨骼侵蝕及囊性變、骨質疏松、顳骨關節盂變平等。
 
強直性脊柱炎、銀屑病關節炎也可累及顳頜關節，臨床上要注意鑒別。
 
不對稱的顳頜關節病變可與患者一側牙齒的缺失有關。
 
(9)環杓關節：環杓關節內襯有滑膜，其運動調節聲帶的位置，從而決定聲調的高低。
 
RA中該關節受累并不少見。
 
當環杓關節發生炎癥而活動受限時，會有聲嘶、喉部悶脹和異物感等表現。
 
疼痛可向耳部放射，說話、吞咽時加重。
 
如聲帶向內收不能開放，會出現吸氣性喘鳴，甚至窒息。
 
喉鏡檢查時可見局部紅腫、聲帶活動不靈活。
 
(10)聽小骨：RA患者的聽小骨受累時可出現聽力減退。
 
有研究發現RA患者聽小骨間結合的松弛程度比對照組顯著增加，聽小骨可由于滑膜侵蝕而縮短。
 
(11)髖關節：約有5%的RA患者有髖關節受累。
 
由于髖關節部位較深，比較難于發現。
 
RA進展期時，髖關節受累者可高達50%以上。
 
表現為腹股溝區疼痛，行走和起立困難，大腿內旋受限。
 
疼痛可沿大腿前內側向膝部放射。
 
患者為了舒適，患肢常處于輕度屈曲和外旋狀態。
 
(12)膝關節：膝關節的滑膜面積在全身各關節中最大，是RA重要的靶位。
 
13%的RA患者以膝關節炎為首發癥狀。
 
髕前淺滑膜囊、髕下淺滑膜囊、鵝足滑膜囊、脛骨內髁遠端滑膜囊、半膜肌后內滑膜囊和腓腸肌后外側滑膜囊常常受累。
 
冷膝征是指在正常情況下，髕骨表面皮膚的溫度低于小腿和大腿的皮溫。
 
當膝部有炎癥時，冷膝征消失。
 
病程早期即可出現股四頭肌萎縮和伸膝受限，兩者都與關節積液有關。
 
早期出現少量的積液表現為“膨出征”，當用手輕推髕骨外下方時，可見其內側出現隆起，是積液移動的結果。
 
該檢查有假陽性可能，為明確是否為炎癥性積液，可抽取關節液進行細胞學和生化分析。
 
隨著積液量的增加，“膨出征”消失，“浮髕征”出現。
 
積液增多后可影響伸膝，患者被迫保持屈膝位，其行走和站立均感費力。
 
久之可發展成為固定的關節畸形。
 
同時，由于積液對腱反射的抑制作用和下肢活動減少，可導致股四頭肌及股內側肌萎縮，測量髕上15cm處的周徑，可作為觀察肌肉萎縮的指標。
 
腘窩囊腫(Baker’scyst)是關節積液引起的后部關節囊疝，其形成過程中，增生的滑膜組織起到了活瓣作用，使得關節液，只能從前向后單向流動。
 
囊腫增大后可向下延伸至腓腸肌內側，甚至踝內側。
 
患者感到膝部飽脹，淺靜脈受壓而致靜脈曲張和腿部水腫。
 
囊內壓力過高時，囊腫會突然破裂，滑液流入腓腸肌間隙，導致與急性血栓性靜脈炎相似的癥狀，表現為小腿紅、腫、壓痛和發熱，以及白細胞升高的全身癥狀。
 
踝部新月形的瘀斑是囊腫破裂的特異表現。
 
在有些患者，囊腫多次破裂可累及大腿后部，在股二頭肌發生類似的滲漏、出血。
 
關節的軟骨組織受侵蝕后變薄，使得關節兩側的側副韌帶和腔內的交叉韌帶松弛，從而影響膝部穩定性。
 
在屈膝150°時，左右搖擺小腿可見其擺動幅度增大。
 
(13)足和踝：RA早期時，即可有足受累。
 
跖趾關節的炎癥以及跖骨間韌帶受到牽拉，使足面變寬，患者常訴“鞋不合腳，穿著疼痛”。
 
跖趾關節在滑膜炎和重力的作用下逐漸出現背側半脫位。
 
由于跖趾關節脫位，屈肌腱受到牽拉，表現足趾屈曲，稱為“錘狀趾”(hammertoes)。
 
病變進一步發展，跖骨頭向足跖面移動。
 
第2、3跖骨頭成為主要的足跖部承重點，患者常有疼痛。
 
同時，足底的纖維脂肪墊向前移位，局部胼胝形成。
 
由于疼痛，患者將足最大限度地背屈，并以足跟撐地走路。
 
拇趾主要表現外翻畸形，嚴重者拇趾迭于第2、3趾之上或之下。
 
跖骨遠端的滑膜炎侵蝕骨骼形成囊性改變。
 
滑膜性肉芽腫的擴大以及骨骼的塌陷都促使局部形成胼胝和囊腫。
 
拇囊炎(bunion)發生于第1跖趾關節的內側面，小趾囊炎(bunionette)發生于第5跖趾關節的外側面。
 
囊腫表面皮膚破潰形成竇道，滑膜液可從趾跖關節流至足背或足掌面。
 
遠端趾間關節通常很少受累。
 
有時為了減輕第2趾骨的壓力，拇趾的固有肌痙攣收縮，拇趾功能性強直，會引起劇烈疼痛，需外科處理。
 
脛神經在經過跗管時受到擠壓，影響到其分支內側和外側足底神經的功能，導致足底和踝部疼痛、麻木和燒灼感，叩擊跗管可引發疼痛加重和感覺異常，稱為“跗管綜合征”。
 
距舟關節、距下關節受累時表現為足后部的疼痛、發僵和關節錯位。
 
RA患者步行出現腳痛的癥狀時，提示距下關節可能受累。
 
繼發性的腓側肌肉痙攣使得關節無法運動，同時加重足外翻，并造成平足。
 
隨著軟骨的損害和骨侵蝕的加重，足外翻和平足進一步發展，嚴重者跟骨可與腓骨遠端相接觸，距骨頭成為壓力支持點。
 
有時，腓后韌帶發生斷裂導致距下關節的翻轉和距骨向外側移位。
 
足跟痛也可見于類風濕關節炎，但其原因不是附著點炎，而是跟腱滑囊的滑膜炎或跟腱的類風濕結節。
 
踝部受累不及足部常見。
 
一些患者有踝骨前后滑膜囊腫的表現。
 
病變可使連接脛骨、腓骨、距骨間的韌帶松弛，影響踝關節的穩定性。
 
軟骨破壞使骨面直接接觸產生摩擦感。
 
3.關節外表現關節外表現是類風濕關節炎臨床表現的重要組成部分，了解關節外表現對認識類風濕關節炎的全貌非常重要。
 
關節外組織器官受累癥狀的出現有時先于關節病變。
 
病程早期時，RA患者的全身表現如疲倦、體重減輕也可以較關節病變更為突出，這些均反映出RA是一個系統性疾病，而不僅局限于關節。
 
血管炎、漿膜炎、肉芽腫以及多因素所致的貧血、骨質疏松、皮膚變脆等多種表現都可見于RA，而且類風濕因子陽性的RA患者出現的頻率高于血清陰性的患者。
 
除了如胸膜炎、血管炎、心包炎等關節外器官受累多見于男性外，其他的癥狀在男女患者中的比例大致相同。
 
相應的實驗室檢查結果有助于了解各器官受累的情況，常見的表現有：血沉增快、貧血、血小板計數的變化、肝功異常等。
 
(1)類風濕結節：平均每4例RA患者中就有1例發生類風濕結節，10%左右的患者結節出現于病程的第1年。
 
類風濕結節的出現多與類風濕因子(RF)相伴，很少見于RF陰性者。
 
常見部位為關節伸面、受壓部位或經常受到機械摩擦處，如尺骨近端鷹嘴、足跟、枕部、坐骨結節等處。
 
結節可以單發或多發，直徑從幾毫米到兩厘米以上不等，質地較硬，常與其下的骨面粘連，通常無壓痛，但可形成潰瘍，特別是在長期臥床的病人，最終可發展為瘺管。
 
病理顯示肉芽腫樣改變，結節中央是纖維素樣壞死，其外包繞多數成纖維細胞。
 
目前認為，類風濕結節的發生是由于局部損傷導致血管破裂、RF以及各種免疫復合物進入組織引起局部炎癥所致。
 
類似的結節也可見于某些肉芽腫疾病，因此類風濕結節的出現并不具有診斷的特異性。
 
有的學者根據結節位置的深淺，將類風濕結節分為皮內結節、皮下結節和深部結節。
 
通常所說的類風濕結節多指皮下結節。
 
皮內結節較少見，手指及臀部為好發部位，伴疼痛，其發生與血管炎有關，一般持續數周后可以完全消失，抗風濕治療有效。
 
深部結節常見于跟腱，查體容易發現。
 
但位于指屈肌腱鞘內的小結節需仔細觸診后方能發現，此部位的結節可阻礙肌腱在腱鞘內滑動，產生“扳機指”現象。
 
其他部位如胸膜、肺實質、心包、心肌等處，均可見結節樣病變。
 
肉芽腫是類風濕的基本病理改變之一，血管炎為其發病基礎。
 
多數情況下，類風濕結節的出現與RA病情活動相關，隨RA的病情好轉而消失。
 
少數RA患者可以多發的結節為突出的表現。
 
使用藥物治療后，關節炎明顯好轉的同時，部分患者的結節可能反常性地增加。
 
(2)血管炎：RA患者的尸檢材料顯示，血管炎的發生率約為25%，沒有性別差異，多見于病程較長者。
 
少數.RA患者可以血管炎為首發癥狀。
 
有血管炎的RA患者多伴有高滴度的RF、低補體血癥、冷球蛋白血癥以及血清中含有大量免疫復合物。
 
伴有血管炎的患者還多有血沉增快、貧血、血小板增多以及白、球蛋白濃度降低等異常表現。
 
RA的血管炎，可累及大、中、小血管，導致多種臨床表現，在同一個病人可呈現不同類型和出現在不同部位的血管炎。
 
小血管炎與多種臨床表現有關，類風濕結節的形成就是從小血管炎開始的。
 
皮膚是小血管炎最常累及的部位，可導致皮疹，甲周小面積的皮膚梗死，指端壞疽，腿部潰瘍。
 
指端感覺神經功能障礙亦是小血管炎的一種表現，一般不進展為廣泛的血管炎。
 
有中小動脈炎癥的RA病人中，HLA-DR4出現率較高，提示血管炎的發生有一定的遺傳基礎。
 
病理表現與多動脈炎相似。
 
急性期病變為血管壁的纖維樣壞死和炎癥細胞浸潤。
 
慢性病變表現為動脈壁纖維化，阻塞和再通。
 
突發的單神經病變是血管炎較特異的表現，發生率很低。
 
中樞神經系統可以受累，眼部表現如鞏膜炎見于20%的RA患者，角膜溶解為少見的嚴重并發癥。
 
一項使用血管造影篩查的研究顯示，25%的患者有隱匿的視網膜血管受累。
 
心肺部的血管受累大約見于33%的患者。
 
肺部的常見表現是肺泡炎和胸膜炎；
 
出現心包炎者比較常見，心律失常則較少見，一部分病人可發生主動脈根部擴張和瓣膜破裂。
 
腎臟表現為壞死性血管炎，少數病例可進展為腎功能衰竭，尿沉渣與血管炎的預后關系緊密。
 
胃腸受累者比較少見，有時可能以急腹癥就診。
 
直腸黏膜活檢有時可顯示壞死性血管炎。
 
手指的壞死和神經病變是較嚴重的血管炎的表現，可能快速進展。
 
有時血管炎可累及腸系膜動脈、冠狀動脈和腦供血動脈。
 
多部位的血管炎提示廣泛的病變，預后不良。
 
另外，Felty綜合征合并血管炎較多。
 
總體上，系統性血管炎少見，多出現于病程大于10年的患者，且多有關節骨質破壞，類風濕結節，高滴度類風濕因子等表現。
 
有學者認為廣泛的血管炎與激素使用有關，但是未用激素的患者也會發生血管炎。
 
有些研究提示激素突然停用、劑量改變過快，可以引起血管炎加重。
 
血管炎的表現常有波動性，其活動性與關節滑膜炎的活動性并不一致，如果系統性血管炎為RA首發癥狀，預后不佳，治療要積極。
 
(3)呼吸系統病變：RA患者的肺纖維化的發病率約為11%。
 
在多數情況下關節炎發生在先，但也有肺纖維化首先出現的病例，其臨床表現與特發性肺纖維化相似，但癥狀稍輕，伴有杵狀指者比較常見。
 
影像學檢查顯示肺間質改變。
 
肺功能檢查顯示肺活量下降。
 
肺功能受損的程度與病情發展以及關節外表現成正比。
 
急性期的病理改變為淋巴細胞和漿細胞浸潤，慢性期可見廣泛的肺間質纖維化。
 
繼發性肺功脈高壓僅見于少數病例。
 
胸腔積液多見于RF陽性、有類風濕結節以及男性的患者，常無明顯的臨床表現，須借助影像學檢查方能發現。
 
但也有一些病人癥狀出現較早，甚至是首發的臨床表現。
 
積液的常規、生化檢查多為不典型的漏出液。
 
積液中糖濃度低，補體濃度偏低，RF濃度可高于血清中的濃度。
 
白細胞內可見RF的包涵體。
 
較特異的表現是巨噬細胞內含IgM包涵體，偶有多核巨細胞，其胞質拉長形成尾狀，稱為彗星細胞。
 
若同時見到大量的無定形的蛋白樣物質沉積(免疫球蛋白片段)，幾乎可以明確診斷。
 
胸膜可顯示肉芽腫改變。
 
隨著RA的病情控制，胸膜炎和胸腔積液可以隨之緩解。
 
長期積液會導致胸膜纖維化。
 
肺內的類風濕結節多數無臨床癥狀，常見于RF陽性、有廣泛的關節炎以及其他部位有類風濕結節的患者。
 
肺內結節可發生于RA的任何階段，甚至在出現關節癥狀之前，多分布于肺的外圍和上葉，可單發或多發，大小為1～8cm不等。
 
結節中可形成空洞，亦可導致支氣管胸膜瘺。
 
鑒別診斷上要考慮腫瘤、結核和真菌感染等可能形成結節的疾病。
 
對于孤立結節，診斷不清者，應考慮活檢。
 
RA患者合并塵肺時，可表現為多發的或散在分布于肺周邊部位的、直徑大于1cm的結節，稱為Caplan綜合征，主要見于接觸大量粉塵的患者。
 
肺部的結節可以突然出現，同時伴有關節炎癥狀的加重。
 
結節內亦可見空洞。
 
病理學檢查顯示結節中央有壞死組織，含有膠原組織和為數不等的粉塵，外周為增生的成纖維細胞與類風濕結節相似。
 
閉塞性支氣管炎是RA中的一種少見的肺部表現，其主要癥狀為突發的氣短，有時伴有干咳。
 
在雙肺底可聞及散在的爆裂音，沒有典型的肺氣腫和肺纖維化的體征。
 
胸片僅顯示輕度的過度通氣。
 
肺功能檢查顯示小氣道阻塞。
 
獨立的肺部血管炎少見，多伴有其他肺部表現，如肺纖維化和結節等。
 
(4)心臟病變：RA患者合并的心臟病變中以心包受累最為常見，RA病人伴有心包損害臨床表現者約占10%，有超聲心動圖異常征象者為20%～30%。
 
50%的RA病人在尸檢時發現有心包損害。
 
1%的RA患者以心包損害為首發臨床表現，急性心包炎可出現于病程的任何階段，多見于關節炎活動和RF陽性的患者。
 
大約有一半伴有心包炎的RA患者同時合并胸腔積液。
 
心包積液中可檢出類風濕因子、免疫復合物以及多形核白細胞和紅細胞，膽固醇濃度高，有時可形成膽固醇結晶。
 
心包活檢顯示非特異的急、慢性炎癥改變，有上皮細胞增生，淋巴細胞或漿細胞浸潤，心包表面可見片狀纖維素樣壞死。
 
有時心包表面可見散在分布的肉芽腫或結節。
 
心包常常顯著增厚。
 
通常心包炎隨RA病情的控制而緩解。
 
一部分病人對NSAIDs治療有效。
 
如癥狀嚴重或者是通常的治療效果不好，則需使用激素。
 
激素可以有效地控制急性心包炎的癥狀，但不能預防復發，復發見于15%左右的患者。
 
心包填塞和縮窄性心包炎并不多見。
 
30%的RA患者可有心瓣膜受累，但只有少數病人出現瓣膜關閉不全，瓣膜狹窄者比較少見。
 
瓣膜的病理改變主要為彌漫的增厚及纖維化。
 
5%的尸檢病人可見瓣膜有結節。
 
RA患者可因結節性肉芽腫或彌漫的纖維化而引起心肌損害，通常無臨床癥狀，很少影響心臟功能和形態，但是也有報道發生嚴重的壞死性心肌炎、彌漫性心肌病以及肥厚性心肌病的病例。
 
根據尸檢資料顯示，15%的RA患者有非特異性的局灶性心肌炎，5%的患者有心肌結節，局灶性心肌纖維化亦可見到。
 
肉芽腫、血管炎和心包炎繼續發展，可以影響心臟的傳導系統，導致心律失常，包括部分或完全束支傳導阻滯。
 
理論上淀粉樣變可累及心臟，但臨床上并不常見。
 
有臨床表現的冠狀動脈炎，較少見，確診需行血管造影。
 
尸檢結果可見20%的患者有不同程度的冠狀動脈受累。
 
(5)血液系統病變：RA病人有貧血者比較常見，其原因是多方面的。
 
譬如，血清鐵和轉鐵蛋白濃度往往同時減低，提示存在鐵的利用障礙。
 
其原因可能由于機體中的鐵蛋白和含鐵血黃素合成增加，網狀內皮細胞過多利用從衰老紅細胞而來的鐵，以及乳鐵蛋白增加而使血清鐵濃度降低。
 
此外，亦可能與骨髓對促紅細胞生成素的反應下降，無效紅細胞生成，紅細胞壽命縮短以及淋巴結和滑膜細胞對紅細胞的吞噬作用增強有關。
 
貧血的程度通常與RA病情的活動性相關。
 
當伴有失血、營養缺乏、血液稀釋、感染、自身免疫性溶血以及藥物的骨髓抑制作用等其他情況時，貧血較重。
 
血小板增多常見于活動性RA，其程度與有活動性滑膜炎的關節數和關節外表現相關。
 
RA中血小板增多并不伴隨血栓發生幾率的增加。
 
RA患者伴有血小板減少者比較少見，可發生于某些藥物治療后和Felty綜合征中。
 
高滴度的RF可誘發血液黏滯度增高，可導致神經系統癥狀和血管栓塞的臨床表現。
 
另外，在部分RA患者的血清可含有抗凝物。
 
在RA患者可有嗜酸性粒細胞增多，其原因可能與高滴度的類風濕因子、血漿γ球蛋白升高和補體水平降低有關。
 
也有人認為免疫復合物和細胞因子有刺激嗜酸性粒細胞生成的作用。
 
治療RA的藥物金制劑也可以引起嗜酸性粒細胞增加。
 
淋巴結腫大常見于活動性RA，在腋窩、滑車上均可觸及腫大、活動、無壓痛的淋巴結。
 
當RA病情被控制后，腫大淋巴結亦逐漸縮小。
 
病理活檢可見淋巴濾泡增生，有時與淋巴瘤相似。
 
目前尚無RA與淋巴腫瘤相關的報道，但已知RA與舍格倫綜合征有關，因而推測RA患者淋巴瘤的發生率會較對照組偏高。
 
(6)腎臟病變：有許多因素可使RA患者的腎臟受損，其中以淀粉樣變、血管炎和藥物最為常見。
 
腎功能受損的程度與RA的病程、活動性、類風濕結節、類風濕因子陽性相關，說明腎臟受累是RA整體表現的一部分。
 
RA患者的淀粉樣變是由AA蛋白的沉積導致的，腎臟為主要沉積部位。
 
雖然近來的一項尸檢結果表明，在嚴重RA中有較高頻率的腎臟受累，但臨床上表現腎衰的病人卻很少，即便有發生廣泛的血管炎時也是一樣。
 
通過認真隨診，可發現一部分病人出現輕度的一過性的腎小球濾過率下降。
 
另外，一過性血尿，提示局灶的炎癥。
 
這與尸檢研究的結果是基本一致的，一般少見嚴重的組織損傷。
 
在治療類風濕關節炎的過程中，腎損害主要與3類藥物有關：①NSAIDs類藥物是環氧酶的抑制劑，阻斷前列腺素的合成，可導致腎灌注減少。
 
在有高危因素的病人，如老年人、有腎衰病史、合并充血性心衰、使用利尿藥后細胞外液減少，使用NSAIDs類藥物很有可能引起腎功能惡化。
 
NSAIDs可引起間質性腎炎并導致急性腎衰發生。
 
對于使用NSAIDs藥物后發生急、慢性腎衰的患者進行腎活檢的結果提示間質性腎損害，并可進展至纖維化。
 
②慢作用藥物，如金制劑、青霉胺等，可致腎臟損害。
 
同時，RA患者對環孢素A的腎毒性更加敏感，有人認為可能與同時使用NSAIDs有關。
 
國外報道，約10%使用金制劑的患者出現蛋白尿，但很少進展至腎病綜合征。
 
1/3使用青霉胺的患者出現蛋白尿，腎病綜合征的發生率為10%左右。
 
蛋白尿可出現在金制劑治療過程中的任何階段，但對于使用D-青霉胺者，第2個6個月的療程中發生率最高。
 
尿蛋白定量在停藥后1個月內有可能繼續增加，而后逐漸減少，在有些患者尿蛋白完全消失需2年時間。
 
多數患者腎功能檢查結果正常。
 
腎病理顯示與早期的原發膜性腎病相同，光鏡下為正常腎小球和輕度系膜細胞增生以及上皮側的釘突形成；
 
免疫熒光見顆粒狀免疫球蛋白，特別是IgG，以及補體沉積。
 
電鏡示上皮下電子致密物，上皮細胞足突消失。
 
免疫復合物在腎臟沉積提示免疫病本身參與腎臟損害，加重藥物對RA患者腎臟的影響。
 
③去痛劑腎病在20世紀50年代開始為人們所認識，與止痛劑的濫用有關，以后的20年中在世界各地廣泛發現，其病理改變為間質性腎炎和毛細血管壞死。
 
近年去痛劑腎病的發病率已隨著Paraectamol使用的減少而顯著下降。
 
在處理上，及時發現并及時停藥，對腎功能恢復至關重要。
 
(7)神經系統受累：RA的神經系統受累分為中樞性和外周性兩大類。
 
其中中樞神經系統病變絕大多數是繼發于頸椎破壞后的脊髓或腦干損傷。
 
類風濕結節直接累及硬腦膜或脊髓硬膜造成神經壓迫，血管炎累及中樞神經系統的情況非常少見。
 
外周神經受壓是RA外周神經系統受累最常見的形式，通常是由于神經通過炎癥增生的滑膜和一個固定結構之間受到壓迫所致。
 
RA是腕管綜合征最常見的病因之一。
 
除正中神經外，尺神經、脛后神經及橈神經骨間后支也經常受累。
 
神經壓迫常起病隱匿，肌電圖研究結果顯示，2/3的病人在RA早期就已有神經受壓。
 
受累多從感覺系統開始，主要的臨床癥狀是神經支配區感覺異常、疼痛，可自受壓處向周圍放射，以上癥狀可在夜間加重。
 
隨后受累神經支配的肌肉出現無力，甚至萎縮的表現。
 
查體時，叩擊踝管和腕管處可誘發相應癥狀(Tinel’ssign)。
 
尺神經受壓會導致手指的不能伸展，臨床上應與伸肌腱斷裂相鑒別。
 
內科治療包括控制滑膜炎癥、休息、局部固定、注射激素等。
 
如無緩解，需行手術治療。
 
另外，與血管炎相關的彌漫性外周感覺神經病變和單神經病變也屬于RA外周神經病變的范疇。
 
(8)胃腸道受累：在病情活動或并存有其他的關節外病變的RA患者中，消化道病變的發病率較高。
 
臨床上可有消化不良、消化道潰瘍甚至穿孔等表現。
 
事實上，RA本身和各種治療用藥(如非類固醇抗炎藥類藥物)均可導致消化道潰瘍，兩者的作用有時很難區分。
 
RA患者累及消化道的血管炎很少見，一旦發生癥狀較重，可表現為急腹癥、消化道出血或穿孔等癥狀，預后較差，胃鏡和直腸檢查可明確診斷。
 
淀粉樣變有時也可累及消化道。
 
(9)肝臟病變：活動性RA可表現為肝功酶升高。
 
肝功能異常的程度與貧血、血小板增多、血沉增快相平行。
 
炎癥控制后，肝功酶可恢復正常。
 
肝組織病理改變主要為非特異性的單核細胞浸潤。
 
65%的Felty綜合征患者伴有肝臟損害。
 
即使肝功能正常，亦可能發生組織學改變，包括匯管區纖維化、小葉結構異常和結節再生。
 
結節再生可能繼發于門靜脈分支的炎癥，是由免疫復合物介導的。
 
由于存在上述病理基礎，有些病例會發生門脈高壓癥，并發食管靜脈曲張和上消化道出血。
 
NSAIDs藥物亦可導致肝功能異常，停藥后可恢復正常，很少出現嚴重的肝臟損害。
 
(10)眼部受累：RA可直接累及結膜、角膜、鞏膜和前葡萄膜導致病變。
 
前葡萄膜更常見于強直性脊柱炎和幼年類風濕關節炎。
 
結膜和角膜干燥癥可見于10%～35%的RA患者，是RA最常見的眼部癥狀。
 
有的患者只有眼干的感覺，而有的患者表現典型的舍格倫綜合征的癥狀，如眼部灼燒感、異物感、淚少、畏光等。
 
Schirmer試驗和角膜染色可陽性。
 
干燥癥狀的嚴重程度與病情并不一致。
 
鞏膜表層炎癥與RA病情活動相關，起病急，病變可以局限為結節，也可彌漫累及整個鞏膜。
 
臨床癥狀為眼紅、眼痛，但很少影響視力。
 
該病常發生于鞏膜前部。
 
典型的病變是直徑為幾毫米的暗紫色的隆起，外周為充血的血管，可同時累及雙眼。
 
病程長短不等，可為一過性出現，亦可持續數天或數周。
 
在有鞏膜表層炎的患者中，發生系統性血管炎的比例顯著提高。
 
鞏膜炎較鞏膜表層炎少見，但與長期活動性關節炎、血管炎的關系更為密切。
 
未經控制的鞏膜炎可以逐漸進展到鞏膜軟化，甚至鞏膜穿孔。
 
鞏膜變得透明，呈青石板樣，常出現于鞏膜前上部。
 
患者常主訴眼部疼痛。
 
病理組織學顯示無細胞結構的類風濕結節和彌漫的鞏膜組織壞死。
 
如病變波及角膜，可導致角膜溶解、穿孔，亦稱為角膜溶解綜合征。
 
一種少見的眼部并發癥，被稱為Brown綜合征，患者的癥狀是向上內注視時，出現復視，這是由于上斜肌腱鞘炎引起的。
 
一些藥物亦可影響眼部，腎上腺皮質激素可引起白內障和青光眼，金制劑可在角結膜沉積，奎寧類藥物引起角膜病變和視網膜病變。
 
(11)淀粉樣變：淀粉樣變見于病程較長的RA患者，其發病率為6%～15%。
 
目前認為淀粉樣變是由淀粉樣蛋白A過度沉積所致。
 
組織中的淀粉樣蛋白A是一種纖維樣蛋白，其前體為急性反應蛋白SAA，后者于炎癥反應時在血漿中的濃度增高，并隨著抗風濕治療恢復正常范圍。
 
有人推測淀粉樣蛋白A的沉淀發生于炎癥恢復期，但具體發生機制尚不清楚。
 
事實上，所有RA患者急性炎癥期內SAA均升高，但只有少數發生淀粉樣變，說明淀粉樣物質沉積可能有其他因素，如遺傳因素的參與。
 
RA的繼發性淀粉樣變可累及幾乎所有的器官，如腎臟、心臟、肝臟、脾臟、胃腸道，胰腺、腎上腺、甲狀腺及皮膚等，其中以腎臟病變最為突出。
 
蛋白尿是腎臟淀粉樣變最常見的臨床表現。
 
多數淀粉樣變的患者行尿常規檢查可發現尿蛋白增多，近1/4的患者表現為腎病綜合征，部分病人最終進展為慢性腎功能衰竭。
 
胃腸道從胃到直腸均可受累，多表現為間斷腹瀉，或腹瀉與便秘交替。
 
確診淀粉樣變需要有病理組織學的結果。
 
皮下脂肪和直腸可取活檢。
 
出現淀粉樣變者預后較差，腎臟受累是病死率增加的主要因素。
 
目前尚無令人滿意的治療方案。
 
有人報道，應用細胞毒藥物、苯丁酸氮芥或瘤可寧后，可使淀粉樣病變減輕，但其效果尚缺乏隨機對照的臨床試驗的驗證。
 
臨床上，應慎用腎毒性藥物，積極治療高血壓，以保護腎臟功能。
 
出現腎功能不全時，加用對抗慢性腎衰的保守治療，以提高生活質量。
 
處于尿毒癥期的患者可行透析和腎臟移植。
 
疾病病因遺傳、感染、隨機因素、性激素、環境因素自身心理因素，中醫的正虛、邪侵、痰淤，都可能是本病的病因。
 
病理生理1.類風濕關節炎發病機制的認識過程類風濕關節炎發病機制的研究是一個漫長的過程，至今也沒有得到明確的定論。
 
回顧這一認識過程，可以更清楚地認識類風濕關節炎。
 
早在20世紀20年代，就有人提出感染可以導致RA，并且將RA作為感染性疾病進行治療，盡管有一定的療效，但是一直沒有找到感染的致病微生物。
 
在20世紀40年代，Waaler、Rose及其同事發現了類風濕因子，并將它與RA的出現聯系在一起，以后陸續發現了B細胞、免疫復合物、補體等在RA發病中的作用。
 
體液免疫的異常,被認為是RA發病中起關鍵作用的因素。
 
這種思想統治了近40年。
 
直至20世紀80年代，隨著對細胞因子的認識逐漸深入，提出RA是由T細胞介導的自身免疫性疾病，在此基礎上發展出許多針對T細胞的治療方法，并取得了一定的療效。
 
但是與此同時，又發現了一些不支持T細胞在RA發病起主要作用的證據。
 
20世紀后期，隨著對RA滑膜細胞的認識逐漸深入，發現成纖維樣滑膜細胞具有轉化的特性，由此逐漸將固有免疫的作用提到了重要的位置。
 
對RA發病機制的認識過程，實際上也是對RA整個疾病的認識過程。
 
隨著生物技術的提高，研究手段的不斷豐富，在21世紀，RA的發病機制必將取得突破性的成果。
 
2.滑膜組織的異常增生(1)滑膜組織的結構：滑膜層位于關節囊的內層，分為滑膜內層和滑膜下層。
 
滑膜內層，又稱滑膜襯里層，是由疏松排列的細胞組成，它介于滑膜與滑液之間。
 
該層有兩種主要的細胞類型：巨噬樣細胞(又稱A型滑膜細胞)和成纖維樣細胞(又稱B型滑膜細胞)(2)類風濕關節炎滑膜組織的變化：正常人的關節滑膜內層僅1～2層細胞組成，而RA患者的滑膜內層通常有4～10層細胞(有時甚至超過20層)。
 
這些細胞不僅在數量上異常增多，而且在功能上處于異常活躍的狀態，它們可以分泌大量的細胞因子、信號分子和蛋白酶，加速關節破壞的進程。
 
另外，RA滑膜中還有大量的炎性細胞浸潤，如T細胞、B細胞和單核細胞，以及微血管數量的顯著增加。
 
(3)滑膜組織中的細胞因子.(4)滑膜中信號分子的作用：通過各種刺激，細胞內信號轉導系統將細胞表面已啟動的細胞外信號轉入核內，并在此整合轉錄因子的水平。
 
轉錄因子結合特異的DNA位點，調節某些適當基因的表達。
 
RA滑膜組織的異常增生與炎癥反應相關，越來越多的證據表明有多種轉錄因子參與了這一過程。
 
核因子κB(nuclearfactor-κB，NF-κB)、激活因子蛋白-1(activatorprotein-1，AP-1)和分裂素激活的蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase，MAPK)被認為在RA中起重要的作用。
 
(5)滑膜中細胞凋亡的作用：近幾年，人們逐漸認識到細胞凋亡在RA發病中的作用。
 
細胞凋亡是細胞程序性死亡的一種。
 
細胞凋亡存在于正常生理情況下，是在個體發育、多細胞生物體的平衡和疾病發生中起重要作用的一種細胞死亡形式。
 
滑膜細胞的大量增殖和炎癥細胞的侵入是RA的典型特征。
 
目前的研究認為這與細胞周期(增殖/凋亡)的失調有關。
 
(6)新生的微血管：目前已認識到新生的微血管在炎癥反應過程中起著極為積極的作用。
 
它不僅可以作為機體選擇細胞進入炎癥組織的一種手段，而且還是促進組織生長和補充組織營養的決定因素。
 
3.自身免疫的異常(1)T細胞在類風濕關節炎中的作用：有關T細胞在RA發病機制作用的假說：幾十年來，圍繞T細胞在RA發病機制的作用提出過多種假說。
 
最初被多數研究者認同的，即認為RA是在遺傳和環境因素的作用下由T淋巴細胞介導的自身免疫性疾病，因為有很多證據表明T細胞在RA發病中起著重要的作用：①RA滑膜組織中浸潤的細胞以單核細胞為主，其中30%～50%是T淋巴細胞。
 
②這些T細胞的絕大部分表達活化標記分子。
 
③針對T細胞的免疫治療對RA有一定的療效，這種療法主要能夠部分消除或抑制T細胞的活性。
 
例如，用全身淋巴放療或環孢素A治療可以使病情得到緩解。
 
④在膠原性關節炎和佐劑性關節炎等動物關節炎模型中，自身反應性T細胞可以使患病動物出現疾病的轉移。
 
(2)RA滑膜中T細胞的特點：RA滑膜中的CD4 T細胞有以下一些重要的特點：①表達CD45RO的同工型，使它們具有記憶細胞的特點，表明曾與抗原接觸過。
 
滑膜中naiveT細胞數量非常少。
 
在這個方面，滑膜與諸如淋巴結等周圍淋巴組織不同。
 
②滑膜CD4 T細胞表達CD69，后者是一種早期活化的標志分子。
 
RA患者的外周血T細胞很少表達這類分子。
 
據文獻報道，滑膜T細胞表達的CD69與疾病的嚴重程度相關，這也提示CD69T細胞在疾病中的作用。
 
③現已明確，只有在兩種信號的參與下抗原刺激的T細胞才能獲得最大的活性，這兩種信號分別是TCR-肽-MHCⅡ復合物和共刺激分子(co-stimulatorymolecule)，后者包括T細胞表面表達的CD28和CTLA-4以及APC表面表達的B7-1(CD80)和B7-2(CD86)。
 
RA滑膜內的T細胞也表達CD28和CTLA-4，而且在關節內的APC也可見其配體B7。
 
CD80和CD86與CD28或CT-LA-4結合，主要參與輔助刺激T細胞的活化，引起T細胞的增殖以及IL-2的分泌。
 
④聚集于滑膜的記憶性T細胞在功能上有一定的缺陷。
 
滑膜T細胞表達的表型提示細胞凋亡存在異常(呈低Bcl-2和高Bax和Fas配體的表達)，而且，滑膜T細胞的死亡率很低。
 
相反，如果將這些滑膜中的T細胞分離出來，其生存率并不高。
 
因此說明滑膜可以通過某些特殊的功能抑制細胞凋亡和促進細胞存活。
 
(3)RA中T細胞的作用：目前認為，T細胞在疾病的早期起著非常重要的作用。
 
下面的這一假設可以解釋T細胞是如何在RA中起作用的。
 
首先，naiveT細胞離開胸腺后，在外周循環中被激活，它們的表面表達活化標記物，并逐漸增強與內皮細胞黏附的能力，隨后進入病變的關節內。
 
如果沒有持續的抗原作為刺激，T細胞表面表達的IL-2受體將逐步減少，一部分T細胞轉變為記憶性T細胞。
 
當關節內一小部分的記憶性T細胞識別出表達于抗原遞呈細胞(APC)表面與MHC分子結合的抗原肽之后，T細胞被激活。
 
其中滑膜細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞和B細胞等APC表面都可攜帶MHCⅡ類分子，而MHCⅡ類分子可以與某種抗原肽相結合，并通過APC遞呈給T細胞，與T細胞表面的TCR結合。
 
這些浸潤于滑膜組織的T淋巴細胞，通過與抗原遞呈細胞上的“未知抗原”相結合，激起一系列免疫炎癥反應，并分泌IFN-γ、IL-17、IL-2等多種細胞因子。
 
如前所述，根據光學顯微鏡和免疫組化的研究顯示，浸潤于RA滑膜組織的T細胞主要為CD4 記憶性T細胞(CD45RO )。
 
CD4 T輔助細胞又可根據它們分泌細胞因子的種類分為兩個亞型，即Th1和Th2。
 
前者可產生包括IFN-γ、IL-2和IL-17等在內的促炎癥性細胞因子，主要介導遲發型超敏反應，后者則可產生包括IL-4、IL-5、IL-10和TGF-β等在內的抗炎性細胞因子，主要參與變態反應以及抗體的活化和轉型。
 
在滑液中，很少能檢測到T淋巴細胞分泌的細胞因子。
 
近幾年，有研究者利用RT-PCR或原位雜交技術發現，RA滑膜中以Th1細胞因子為主，而Th2細胞因子的水平極低。
 
現尚不清楚T細胞分泌的細胞因子在RA發病中的作用。
 
不過，近來的研究發現，滑膜T淋巴細胞分泌的IL-17是一種重要的細胞因子，盡管它的含量很低。
 
它與IL-1和腫瘤壞死因子-α的許多作用相似，可以增強成纖維滑膜細胞產生膠原酶和其他細胞因子。
 
(5)B細胞在類風濕關節炎中的作用：①RA中的B細胞：RA中T細胞和B細胞的作用尚未全部被了解。
 
很多研究者將自身免疫性疾病的研究重點放在T細胞的作用上。
 
由于目前尚無確鑿的證據顯示RA中的自身抗體直接參與組織的損害，從而忽視了抗原一抗體復合物在疾病中的重要作用。
 
大多數RA患者都可檢測到自身抗體，而且有60%～80%的病人存在高親和力的自身抗體。
 
例如，類風濕因子就是對自身IgG恒定區產生的自身抗體。
 
從對RF的研究發現，關節中形成的免疫復合物以及該免疫復合物對補體系統的激活，都可造成關節的破壞。
 
B細胞除了產生抗體外，活化的B細胞還可識別抗原，而且它向T細胞遞呈抗原的能力優于巨噬細胞，所以B細胞還是一類重要的抗原遞呈細胞。
 
②正常的滑膜組織是無細胞結構的，而RA的滑膜中可以看到大量單核細胞的浸潤。
 
除了巨噬細胞，30%RA患者的滑膜發現了由T細胞和B細胞形成的濾泡樣結構，其中有的形成生發中心(germinalcentre)，說明關節中存在淋巴組織樣結構。
 
細胞因子對這種異位淋巴組織的形成起著關鍵的作用。
 
生發中心是抗原激活的B細胞發展成為記憶性B細胞和漿細胞的微環境，也是體液免疫反應發生親和性成熟的部位。
 
與從人扁桃體分離出的生發中心細胞一樣，滑膜組織生發中心的B細胞表達低水平的CD38，并能夠下調免疫球蛋白受體。
 
在生發中心活化的B細胞依賴T細胞的形式誘發克隆增殖。
 
研究顯示，通過顯微解剖從RA患者冰凍的滑膜組織中可以直接分離得到增殖的B細胞。
 
③活化的B細胞既可存在于外周血中，也可出現于滑膜組織中。
 
細胞因子在抗體的產生和轉型中起著非常重要的作用。
 
IL-2在誘導所有同型免疫球蛋白中起主導作用。
 
因為在缺少IL-2的情況下，沒有其他細胞能夠影響淋巴細胞的活化、增殖或分化。
 
IL-4對B細胞有促進生長的作用，并可誘導MHCⅡ類抗原在B細胞表面的表達。
 
④臨床觀察到的一些現象與抗原作為RA的病因這一結論相符：A.一小部分RA患者在經歷了幾個月的活動期后會進入一段相當長的臨床緩解期，這提示患者可能接觸過某種抗原，但這種抗原隨后被清除。
 
B.隨著多關節病變的進展，約20%RA患者出現某一關節癥狀的發作，提示對局部抗原存在持續的免疫應答。
 
C.感染細小病毒B19、EB病毒、B型肝炎病毒或其他致病菌可引發類似RA的自限性關節炎。
 
D.發生胃腸道或泌尿生殖器的感染后可出現慢性關節炎(反應性關節炎)。
 
有確鑿的證據表明許多抗原參與了RA的發病，但同時也有一些相反的結論。
 
造成這種現象的原因很多，包括研究對象在遺傳、種族或人種方面的差異，社會經濟的差異，疾病持續時間的長短，以及接受治療的方法不同等，而且，檢測抗原的方法也是多樣的。
 
下面將對RA出現的主要抗體分別進行介紹。
 
(6)類風濕因子：針對IgG的Fc段產生的特異性自身抗體是RA一個重要的免疫異常表現。
 
對RA來說，類風濕因子(RF)并不具備特異性，因為在健康人和諸如慢性細菌性感染、器官移植和某些慢性炎性疾病等患者中也可出現。
 
而且，RF出現的頻率隨年齡的增長而增高。
 
大約80%RA患者的血清中可以檢測到RF。
 
盡管有諸多的限制條件，目前仍然將RF作為診斷RA的主要實驗室指標。
 
多年的研究表明，有許多證據支持RF在RA的發病中有著重要的作用，它們是：①RA的嚴重程度和疾病的活動性與RF的水平相關。
 
血清陽性的RA患者較血清陰性的RA患者出現關節外癥狀的頻率更高(如類風濕結節、血管炎等)，而且前者的血沉增快，補體水平升高，侵犯的關節數目增多；
 
②滑膜是RA炎癥反應主要發生的部位，它可以局部產生RF；
 
③RF是血清、滑液、滑膜組織和軟骨組織中免疫復合物的主要成分；
 
④多克隆IgMRF可以通過經典途徑固定和激活補體；
 
⑤向RA患者的關節內注射RF可以促進炎癥反應；
 
⑥血清RF陽性的無關節癥狀者出現RA的危險性明顯增加。
 
(7)RA的其他自身抗體：①抗熱休克蛋白dnaJ抗體：E.coli是熱休克蛋白hsp65的成員之一，后者在DNA復制過程中起一定作用。
 
細菌中的熱休克蛋白通過分子模擬對啟動類風濕關節炎B細胞的免疫應答有重要作用。
 
推測認為，如果外源性抗原的序列與內源性抗原MHC的序列相同，那么可以引起有可能致關節炎的肽類不恰當的遞呈，導致其他正常組織發生炎癥反應。
 
分子模擬在破壞自身免疫性疾病的B細胞耐受方面有一定作用。
 
已有研究者在免疫球蛋白轉基因小鼠模型中證實了模擬自身抗原的外源性抗原可以解除B細胞的外周耐受(peripheraltolerance)，并有多個試驗證實細菌dnaJ蛋白可能參與了RA的啟動。
 
②抗軟骨的自身抗體：已有很多證據支持軟骨蛋白和蛋白多糖在RA發病中的作用。
 
在BALB-c小鼠中，Ⅱ型膠原、聚合素、軟骨連接蛋白和人軟骨gp39都可誘導關節炎的發生。
 
同時也有證據表明這些抗原在RA中可發生免疫反應。
 
③應用于臨床檢測的自身抗體：A.抗角蛋白抗體(antikeratinantibody，AKA)：用間接免疫熒光法染色大鼠食道中段的角質層可以檢測到AKA。
 
AKA呈平滑的板層狀。
 
這種組織還可出現其他染色圖形，但不僅僅局限于RA患者的血清中，因此必須加以排除。
 
AKA-IgM對RA是非特異性的，而AKA-IgG對RA有高度的特異性。
 
不過，純化的角蛋白抗體對RA的特異性并不很高，這可能是由于RA特異性抗原是角質層中不同的成分。
 
有50%左右的RA患者可出現AKA，而在正常人有0%～3%。
 
盡管AKA檢測的敏感度很低，但是它對RA的特異性達到95%～100%。
 
更重要的是，約有34%的類風濕因子陰性的患者可出現AKA，在這類患者中，AKA具有一定的診斷意義。
 
B.抗核周因子(antiperinuclearfactor，APF)：上皮細胞顆粒層的透明角質顆粒中可以檢測到核周因子抗原。
 
這種顆粒呈卵圓形，直徑0.2～0.3μm，每個細胞可有2～10個。
 
只有合成軟角蛋白的頰黏膜和食道黏膜等上皮細胞才表達這種抗原。
 
目前已知這種抗原與profillagrin有關。
 
APF的檢測與常規的抗體實驗室檢測方法不同，因為產生這種抗原的細胞系很少，不太容易找到合適的供者(僅有10%的人其頰黏膜具有APF)。
 
健康者的APF滴度為1∶5，而自身免疫病患者該抗體的滴度是1∶800。
 
APF可以在RA、SLE、系統性硬化和傳染性單核細胞增多癥等患者的血清中出現。
 
在RA，該抗體檢測的敏感性高于AKA，但特異性低于后者。
 
類風濕因子陰性的RA患者出現APF與疾病的嚴重程度、關節外表現，以及放射學的表現進展有關。
 
C.抗HnRNP蛋白抗體：約有47%的RA患者血清中存在IgG型抗異質性核RNP(Hn-RNP)核心蛋白A1的抗體。
 
HnRNP復合物與前-mRNA有關，它與小nRNPs、Sm和nPNP不同，后者主要被SLE患者體內的抗體所識別。
 
有趣的是，AKA的活性與抗A1抗體的出現相關，這表明AKA與HnRNPA1抗原有交叉反應。
 
1/3的RA患者可以檢測出抗RA33kD抗體。
 
該抗體在正常人血清中不存在，因此該抗體成為另一個血清學診斷有用的抗體。
 
RA33kD也屬于HnRNP核心蛋白，但它有別于A1。
 
D.抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody，AFA)：聚角蛋白微絲蛋白產生于哺乳動物上皮細胞分化的終末階段。
 
它是以原聚角蛋白微絲蛋白(profilaggrin)的前體形式在角質上皮組織中合成的。
 
原聚角蛋白微絲蛋白沉積在上皮細胞的顆粒內，在細胞分化的過程中，經蛋白水解作用，釋放出的聚角蛋白微絲蛋白。
 
在這個階段蛋白脫磷酸，約有20%的精氨酸殘基經精氨酸脫亞氨基酶的作用轉化為瓜氨酸。
 
30%～40%的聚角蛋白微絲蛋白的氨基酸殘基的重復單位變化多樣，因此，聚角蛋白微絲蛋白的氨基酸序列存在很大的異質性。
 
這也是AFA在臨床應用中最大的阻礙。
 
AFA是與RA相關的IgG型自身抗體，其中包括AKA和APF。
 
AFA采用免疫印跡法或ELISA進行檢測，有文獻報道，該抗體的靈敏性和客觀性較AKA和ARF的間接免疫熒光試驗結果高。
 
過去認為AFA識別人類上皮組織的聚角蛋白微絲蛋白以及其他與原聚角蛋白微絲蛋白相關的蛋白。
 
20世紀90年代末，在體外通過精氨酸脫亞氨基酶重組人聚角蛋白微絲蛋白得到AFA蛋白的抗原決定簇，而且2/3來自聚角蛋白微絲蛋白合成多肽的中心部位是瓜氨酸。
 
肽鏈分別與純化的AFA抗體、RA血清反應，只有含瓜氨酸的肽鏈才能被RA血清和AFA抗體特異性識別。
 
這些說明，瓜氨酸，是RA血清抗聚角蛋白.微絲蛋白相關抗體識別的主要組成性抗原決定簇成分。
 
因此，人工合成的抗環瓜氨酸多肽抗體(anti-CCPantibody)。
 
有文獻報道，在敏感性方面，抗CCP抗體與RF相似，但特異性較后者有明顯增高。
 
Kroot等人臨床觀察認為，抗CCP抗體陽性的RA病人，骨質破壞的程度，較該抗體陰性者嚴重。
 
由此可見抗CCP抗體對于RA的早期診斷和預后評估有一定的意義。
 
(8)固有免疫在類風濕關節炎中的作用：固有免疫(innateimmunity)指的是對感染因素的非抗原特異性免疫應答，包括抗微生物肽、補體激活途徑、甘露糖結合凝集素(mannosebindinglectin，MBL)系統、自然殺傷細胞以及細胞因子的釋放等在內的效應機制。
 
與此相反，獲得性免疫(adaptiveimmunity)是通過T細胞或B細胞產生抗原特異性的免疫應答，具有分辨自我和非我的功能。
 
固有免疫應答不僅有促進炎癥反應的作用，而且還可對獲得性免疫有刺激或抑制作用。
 
研究固有免疫在RA中的作用，前提是某種感染因素直接刺激固有免疫系統，或機體釋放可以啟動滑膜炎癥的非特異性細胞因子，盡管目前尚不知這種感染因素是什么。
 
4.骨與軟骨的破壞：RA與其他炎癥性關節病不同之處在于其滑膜有過度增生的傾向，并可對與滑膜接觸的局部軟骨與骨，產生侵蝕作用。
 
多種機制參與了這一過程。
 
軟骨與骨并不是組織遭到破壞的惟一目標，軟骨細胞和破骨細胞也參與了組織細胞外間質的丟失過程，而且RA關節破壞的目標還包括韌帶和肌腱。
 
(1)軟骨破壞的機制：關節軟骨是由大量的間質和少量的軟骨細胞組成的。
 
其中，膠原纖維、蛋白多糖、水等組成軟骨間質。
 
軟骨細胞可合成并分泌膠原蛋白、蛋白多糖以及其他作用于間質的蛋白。
 
RA軟骨的破壞主要是指細胞間質的降解，這一過程實際上是間質被水解蛋白酶消化的過程。
 
(2)局部骨侵蝕的機制：RA的放射學的改變包括近關節處出現骨質減少、軟骨下骨的局灶性骨侵蝕和血管翳侵襲關節邊緣。
 
已有多項研究表明，有關局部的骨侵蝕隨著疾病的進展而加重，一般來說與疾病的嚴重程度相關。
 
(3)各種類型的細胞在RA關節破壞中的作用：在RA早期，由于滑膜襯里層細胞數量的增多和細胞形態的肥大造成滑膜增厚。
 
促炎癥性細胞因子IL-1和腫瘤壞死因子-α刺激黏附分子在內皮細胞的表達，并增加招募嗜中性粒細胞進入關節腔。
 
嗜中性粒細胞可釋放蛋白酶，主要降解軟骨表層的蛋白多糖。
 
當蛋白多糖全部消化后，免疫復合物便進入膠原的表層，并暴露出軟骨細胞。
 
在IL-1和腫瘤壞死因子-α的刺激下，或在存在活化的CD4 T細胞情況下，軟骨細胞和滑膜成纖維細胞可釋放MMPs。
 
隨著病情的進展，滑膜組織逐漸轉變為炎性組織，其中一部分有新的血管生成，即形成血管翳。
 
這種組織具有侵蝕和破壞鄰近的軟骨和骨的功能。
 
5.類風濕關節炎發病機制的模式隨著越來越多的細胞因子被發現，以及對TCR和巨噬細胞/成纖維細胞功能研究的深入，使得研究者重新修訂傳統的RA發病機制的模式。
 
近來提出一范例試圖解釋在巨噬細胞/成纖維細胞高度活化的情況下，RA滑膜組織出現的T細胞應答反應。
 
目前一致認為，RA的起始階段有可能是由T細胞介導的一抗原特異性的過程。
 
致關節炎抗原尚未發現，有可能是反轉錄病毒、某種細菌的產物或其他生物體，如衣原體、分枝桿菌、螺旋體等。
 
對于RA易感者而言，出現早期T細胞的應答，導致細胞因子的分泌，隨后招募包括嗜中性粒細胞、巨噬細胞、B細胞和記憶性T細胞在內的多種炎性細胞，它們具有廣泛的抗原特異性。
 
當疾病確立后，逐漸分化為3種RA基本模式。
 
不過，重要的是，必須清楚地認識到這3種模式只是用來解釋慢性滑膜炎發展的持續階段，而非疾病的起始階段。
 
同時，還應該了解這3種模式并不是各自孤立的，而是可以相互作用的。
 
(1)T細胞介導的免疫應答：如果滑膜組織中持續存在某種致關節炎抗的免疫應答。
 
已有許多實驗結果支持這一論點。
 
例如，萊姆病的關節損害與RA十分相似，而萊姆病的致病抗原就是螺旋體抗原。
 
HLA-DR的表面密度在滑膜襯里層細胞和巨噬細胞很高，這說明存在活躍的抗原遞呈活動。
 
此外，來自滑液和襯里層下組織的T細胞常表達細胞表面活化的標記物，如MHCⅡ抗原和轉鐵蛋白受體。
 
位于“過渡區(transitionalareas)”的淋巴細胞與富含HLA-DR的輔助細胞密切相關。
 
這些活化細胞的產物有可能誘導MHCⅡ抗原的表達，促使滑膜襯里層細胞的增生，并支持B細胞的生長與分化。
 
諸如胸導管引流、全身淋巴放療和環孢素A等針對T細胞的特異性治療對RA病情的改善有一定作用，這一事實也支持T細胞介導的免疫應答在RA中有重要作用。
 
(2)自身反應性T細胞：RA的慢性關節損傷可能是對抗原應答的結果，這與疾病的起始階段不同。
 
在其他自身免疫性疾病中也曾提出過相似的發病機制，例如，自身免疫性甲狀腺炎即是對某種推測病毒的侵襲產生適當的免疫應答，導致局部分泌IFN-γ，后者誘導甲狀腺細胞表達HLA-DR，使之成為免疫攻擊的對象或作為抗原遞呈細胞。
 
攜有HLA-DR的刺激細胞與自身T淋巴細胞之間的反應被稱作自身混合性淋巴細胞反應(autologousmixedleukocytereaction，AMLR)。
 
(3)旁分泌/自分泌模式：前面提及的RA持續階段的兩種發病機制的模式主要圍繞著T淋巴細胞。
 
在這些模式中，T細胞的產物分布于整個組織中，直接刺激滑膜襯里層下的巨噬細胞和滑膜細胞，誘導黏附因子表達于后毛細血管高內皮細胞靜脈，并通過B細胞的增生與分化刺激局部免疫球蛋白的產生。
 
不過，正如前所述，研究發現關節腔內活化的T細胞的產物不僅數量少，而且所起的作用也不大。
 
(4)T細胞-巨噬細胞-成纖維細胞軸：上述3種有關RA的發病機制模式實際上包括一系列的基本原理與理論。
 
目前認為，RA滑膜炎癥的持續階段是上述叁種模式共同完成的，即是T細胞、巨噬細胞和成纖維細胞相互作用的結果。
 
我們研究疾病發病機制的目的是為了能夠采取更積極主動、更全面的治療措施。
 
因為RA涉及的這些細胞相互之間的關系錯綜復雜，所以針對其中任何一種模式的治療都不可能取得十分滿意的療效。
 
盡管在臨床上應用針對T細胞特異性的治療取得了一些成績，但是仍然有一部分患者對治療的反應和疾病的改善程度相對較差。
 
例如，環孢素A是一種主要針對T細胞的治療藥物，臨床上只有一小部分患者可以達到50%的改善。
 
也許用于早期RA的治療會有一定的作用，因為在RA的早期可以出現T細胞介導的損傷，此時使用針對T細胞的治療或許可以收到更好的效果。
 
6.類風濕關節炎的動物模型類風濕關節炎的動物模型為我們研究RA的病因、發病機制和治療方法提供了有力的工具。
 
自1892年Lucet首次描述了實驗誘導葡萄球菌關節炎以來，動物模型逐漸被用來作為炎癥性關節炎和退行性關節炎的研究對象。
 
在控制動物子代繁殖的條件下，使在近交系中誘導慢性炎性滑膜炎成為可能。
 
雖然一種動物模型只能模擬一種自身免疫病的全貌，但是，它們能夠提供有關自身免疫性疾病的組織學、分子生物學和遺傳學等方面的重要資料，而且，動物模型對研究新的治療方法也有著重要的作用。
 
作為理想的RA動物模型應該具備以下一些條件：①臨床、病理和放射學的特點與人類RA相似；
 
②盡可能少的具備非RA的特點；
 
③這種疾病易感的動物品系容易得到，且價格便宜；
 
④這種動物可以高效地繁殖；
 
⑤可以縮短疾病的自然發生過程；
 
⑥容易監測疾病和免疫功能的變化；
 
⑦可以模擬RA患者對治療的反應。
 
7.病理類風濕關節炎的病變主要發生在關節腔，有些病人伴有關節外表現。
 
其病理特點是：①炎癥細胞浸潤，甚至淋巴濾泡形成；
 
②血管炎；
 
③類風濕性肉芽腫形成。
 
診斷檢查診斷：1.診斷標準及其應用美國風濕病協會于1956年開始制訂類風濕關節炎的分類標準，并于1958年修改完成。
 
該標準為類風濕關節炎的診斷和治療提供了客觀標準。
 
隨著人們對本病的認識不斷深入，加之新的檢查手段不斷出現，許多原本歸于類風濕關節炎的疾病逐漸獨立出來。
 
(1)經典方法：美國風濕病協會于1987年修改了分類標準，修改后的診斷標準也是目前在我國廣泛應用的RA診斷標準，其內容包括7條：①晨僵：關節內或關節周圍晨僵，每天持續至少1h，持續至少6周。
 
②3個或3個以上關節炎：14個關節區中至少有3個同時出現腫脹或積液(不是單純的骨質增生)持續至少6周。
 
這14個關節區是：雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝.跖趾關節。
 
③手部關節關節炎：腕、掌指關節和近端指間關節至少1處腫脹，持續至少6周。
 
④對稱性關節炎：身體雙側相同關節區同時受累(近端指間關節/掌指關節/跖趾關節區受累時可不是完全對稱)。
 
⑤類風濕結節：關節伸側、關節周圍或骨突出部位的皮下結節。
 
⑥類風濕因子：陽性。
 
⑦影像學改變：手及腕部前后位攝片有骨質侵蝕或骨質疏松。
 
符合以上7項中的4項者便可診斷為RA。
 
該標準減少了原有的一些有創性檢查，避免了病人的痛苦，節省了醫療費用，同時明確了相關標準的細節(如規定了晨僵的時間、部位)。
 
診斷不再分為經典/確定型和可能型。
 
通過對262例患者及262例對照的觀察，新標準敏感性介于91%～94%，特異性為89%。
 
在應用該標準時應注意以下幾點：其一、晨僵：晨僵可為類風濕關節炎病人最早出現的癥狀，有時可早于疼痛出現。
 
造成晨僵的原因可能是由于夜間關節活動減少，大量炎癥滲出物在關節內積聚、腫脹，從而影響關節活動。
 
晨起經局部活動，炎癥滲出物被逐漸吸收，癥狀可緩解。
 
與骨關節炎短暫的晨僵(10min左右)不同，類風濕關節炎所致晨僵通常持續1h以上，并與病情相關。
 
病情惡化則加重，病情好轉則減輕，是觀察病情的指標之一，應當予以記錄。
 
其二、類風濕因子：雖然被稱為類風濕因子，但這種由體內B細胞產生的自身抗體廣泛出現于各種免疫病和非免疫狀態中，并且更有部分類風濕關節炎被稱為血清陰性類風濕關節炎。
 
有研究表明，類風濕關節炎病人的類風濕因子陽性率為50%～90%，系統性紅斑狼瘡病人的陽性率為15%～35%，舍格倫綜合征的陽性率可高達75%～95%。
 
一些非免疫病，如血吸蟲病和麻風病的陽性率分別為20%～90%和5%～60%。
 
所以出現類風濕因子陽性時，只能提示應進行進一步檢查，不能以此作出診斷。
 
其叁、類風濕結節：類風濕結節出現率在20%左右，敏感性低于50%，特異性高達97.7%，所以出現時對確診有幫助。
 
類風濕結節很少見于RA的早期，多見于活動期及病變較重時。
 
血清陰性類風濕關節炎中出現較少，類風濕結節的出現率與血清類風濕因子的滴度高低水平無關。
 
結節多見于軀體的受壓面如肘、指、骶、枕部等，常與骨膜結合緊密。
 
有結節的病人出現骨質侵蝕的幾率高，治療后病情好轉時類風濕結節通常減少或消失，是判斷病情的指標之一。
 
有報道使用甲氨蝶呤治療的病人在病情好轉的同時結節會增多。
 
其四、關節腫脹：最早受累的為腕、掌指關節(MCP)和近端指間關節(PIP)。
 
腕背腫脹(伸肌腱鞘內)是最早的癥狀之一。
 
大關節的癥狀常在小關節癥狀明顯后才出現，但也有人認為是因為大關節癥狀在早期不明顯所致。
 
有統計表明：發病早期有58%～65%的病人有掌指關節(MCP)受累，有57%～60%的病人有腕部受累，有53%～63%的病人有近端指間關節(PIP)受累。
 
在疾病后期，87%的患者的掌指關節受累，近端指間關節受累者為63%，腕部關節受累者為82%。
 
所以，如果出現近端指間關節梭形腫脹、腕背腫脹，特別是腫脹對稱時要作進一步檢查。
 
當RA進入中晚期時，由于長期的炎癥反應造成的肉芽組織和纖維增生使得關節腔內的血供嚴重受損。
 
嚴重的缺血使得局部出現機化及壞死，從表面上來看關節的癥狀如腫脹、發熱均有明顯減輕，這種現象被稱為“燃盡性”(burned-out)類風濕關節炎。
 
但實際上關節炎仍在進行，反復的影像學檢查可以發現關節在持續地遭到破壞。
 
而患者的其他癥狀如晨僵、疲憊和貧血仍然繼續加重。
 
這時不要誤認為類風濕關節炎已經緩解，有研究表明病程超過1年以上的類風濕關節炎很少出現自行緩解。
 
其五、關節影像學檢查：典型表現為骨質邊緣性吸收、邊界不清、局部出現骨質脫鈣及疏松、鄰近骨塊相互侵入和堆積，關節間隙變窄。
 
敏感性77.2%，特異性可達93.7%。
 
但需要指出的是：有研究發現，早期類風濕關節炎常無典型明顯的影像學表現。
 
在發病4個月時手部有陽性表現者為37%，而在發病3年左右時可達80%左右。
 
所以對于早期病人，X線檢查并不是常規的。
 
另外X線表現與病情進展也不完全平行，當活檢證明關節軟骨已發生不可逆損害時X線表現仍可正常；
 
而當病情已好轉時，X線上仍可有嚴重病變表現。
 
2.“樹”形分類方法除了以上經典的分類方法以外，還有一種“樹”形分類方法。
 
舉例如下：圖41中，圓圈中的數字代表RA的病例數，下面的數字代表對照組人數。
 
診斷標準均應由臨床醫生認定并且持續至少6周。
 
診斷標準具體解釋如下：(1)3個或3個以上的關節炎：14個關節區中至少有3個同時出現腫脹或積液(不是單純的骨質增生)。
 
這14個關節區是：雙側近端指間關節(PIP)、掌指關節(MCP)、腕、肘、膝、踝.跖趾關節(MTP)。
 
(2)手部關節炎：腕/掌指關節/掌指關節和腕/掌指關節或腕：由醫生確認的關節區腫脹或積液(不是單純的骨質增生)，“掌指關節(MCP)和腕”要求受累是同時的。
 
(3)對稱性腫脹：身體雙側相同關節區同時受累(對于近端指間關節(PIP)/掌指關節/跖趾關節區受累時可不是完全對稱，也就是如果左手第3指近端指間關節(PIP)和右手第4指近端指間關節腫脹也被視為是對稱的)。
 
(4)血清類風濕因子：任何有效的方法均可。
 
(5)類風濕關節炎的影像學改變：后前位攝片中出現受累關節附近骨質侵蝕或不規則脫鈣。
 
如果沒有影像學和類風濕因子檢查的結果，可以用掌指關節腫脹或腕關節腫脹來代替(因為有關研究表明，前后兩者在患者人群中的分布很相似)。
 
在樹形的分類方法中，沒有使用晨僵和類風濕結節作為診斷標準。
 
樹形分類方法把整個人群分成了8個亞組，其中5個亞組代表患有類風濕關節炎，3個亞組代表沒有患類風濕關節炎。
 
通過這種方法可以把絕大部分病人正確地診斷出來。
 
可以看到，用“3個或3個以上關節區域的關節炎”作為標準，綜合典型的影像學表現就可以將大部分病人正確地診斷出來；
 
如果綜合使用其他診斷標準，如第二級診斷標準(例如，影像學的發現或血清類風濕因子)，則診斷的正確率就可以大大提高。
 
所以僅僅將“3個或3個以上關節區炎癥持續至少6周”以及“影像學陽性發現和血清類風濕因子陽性”，則可在很大程度上代表整個分類標準。
 
準確率可達80%～95%；
 
如果用以上標準陰性作為排除診斷，準確率亦可達78%～96%。
 
比較上述兩種分類方法，經典的分類方法敏感性為91.2%，特異性為89.3%。
 
新的樹形分類方法敏感性為93.5%，特異性為89.3%。
 
可見新的樹形分類方法優于經典方法。
 
3.早期診斷早期診斷是早期治療的基礎，然而，目前尚無令人滿意的早期診斷的指標。
 
臨床工作中只有善于綜合各方面的材料，應用各種實驗室檢查，才能及早發現RA，及早治療，控制疾病進展。
 
有臨床調查顯示導致誤診、漏診的最常見的原因是：①患者沒有及時就醫；
 
②沒有及早請專科醫生會診；
 
③沒有滿意的診斷指標。
 
可見，提高人們的健康意識和及時專科就診的重要性并不亞于尋找更好的診斷指標。
 
臨床上，患者常以手部或腕部疼痛及腫脹(特別是腕背部的腫脹)為首發癥狀，癥狀持續不緩解，普通的對癥治療雖可以緩解癥狀，但常常由于用藥不規則或不足量而導致癥狀反復。
 
這時實驗室檢查可有陽性表現而影像學檢查常為陰性。
 
病情進展時可以出現明顯的晨僵，通常可達1h以上，并不斷加重；
 
同時出現一定的關節功能障礙。
 
因此，對于無明確病因出現對稱關節炎或手、腕部關節炎表現，癥狀持續的病人應考慮類風濕關節炎的可能。
 
早期病人查體可無特征性表現，以近端指間關節、腕關節和掌指關節腫脹壓痛、皮溫升高最常見。
 
X線檢查對RA的早期診斷至關重要。
 
對于懷疑RA的患者要及時行雙手的X線檢查。
 
掌指關節和指間關節的兩側由于沒有關節軟骨的保護，因此容易受到滑膜的侵蝕。
 
第2、第3掌指關節的橈側和第3近端指間關節的尺橈側通常是最早出現X線改變的部位。
 
在掌指關節處，指骨橈側表現邊界模糊具有特征性，這一點與正常可見的指骨皮質不規則多出現于尺側有明顯不同。
 
多角度的拍片往往有助于發現比較隱蔽的病變，如軟組織腫脹、關節周圍骨質疏松、關節間隙向心性變窄以及邊緣性的骨侵蝕等。
 
有時足部的影像學檢查也有幫助，X線可發現跖趾關節侵蝕性改變，對第4、5跖趾關節侵蝕性改變尤為敏感。
 
尋找準確性高的血清學指標一直是人們關注的焦點，近年來該領域也取得了一定的進展：(1)急性反應物：血清淀粉樣物質A(SAA)是淀粉樣蛋白A在循環中存在的前體蛋白。
 
在普通人群中，它的濃度很低，但在一些老年人和發生淀粉樣變的人群中，SAA的濃度可以很高。
 
同時作為一種急性反應蛋白，SAA的升高也見于炎癥狀態。
 
淀粉樣蛋白A的抗體與SAA發生交叉反應。
 
有研究通過隨診60例以未分化關節炎就診的病人發現，在最終發展為RA的病人中，血清淀粉樣物質A的水平顯著高于持續未分化關節炎組和自行緩解者。
 
而各組中C反應蛋白和血沉并沒有顯著區別，該研究顯示了SAA對RA早期診斷的價值。
 
目前認為，SAA造成的軟骨破壞是RA中進展性關節損傷的重要機制。
 
在動物試驗已經發現編碼SAA基因的轉錄在炎癥關節浸潤的細胞、滑膜血管翳和軟骨細胞中都有上調。
 
體外試驗觀察到IL-1β可以誘導SAA在兔軟骨細胞中的表達，而SAA促使金屬蛋白酶的產生增加。
 
臨床研究中也得到了相似的結果，RA患者中SAA在滑膜細胞中的產生增加，并與巨噬細胞的聚積和血管內皮細胞的增生有密切關系。
 
(2)自身抗體：IgM型RF一直被當作RA的一個特征性抗體，其對早期診斷的價值也為人們所重視。
 
在一項包括了486例以早期關節炎就診的患者的臨床研究中，經過隨診顯示，IgM型RF對診斷RA的敏感性和特異性，分別為54%和91%。
 
同一研究還評價了，ELISA法測定抗環瓜氨酸肽抗體，發現它對早期診斷RA的敏感性為48%，特異性為96%，該項檢查的陽性預測值和陰性預測值，分別為84%和81%。
 
如果，以IgM型RF和抗環瓜氨酸肽抗體同時陽性作為標準，特異性達到98%。
 
Bizzaro等所作的類似研究顯示，結合RF和抗環瓜氨酸肽抗體可以使診斷的特異性接近100%。
 
抗核周抗體、抗角蛋白抗體、抗Sa抗體和抗環瓜氨酸肽抗體之間有一定的相關性，其中以抗Sa抗體和抗環瓜氨酸肽抗體的相關性最高。
 
在101例自身抗體陽性的病人中，只有一種抗體陽性者占57%。
 
雖然抗Sa抗體、AFA、APF、抗環瓜氨酸肽抗體都是針對環瓜氨酸肽的抗原，但是它們所針對的不是同一種抗原。
 
Kroot發現抗環瓜氨酸肽抗體見于79%的早期RA患者，該抗體對影像學上的嚴重破壞有預示價值。
 
研究證明在RA患者的關節中存在可產生抗CCP抗體的B細胞，提示局部的抗原刺激所導致的免疫反應參與了關節炎的病理過程。
 
(3)免疫組織學表現：雖然免疫組織學的結果在不同的關節疾病中有所重迭，但是滑膜細胞增生、新生血管形成以及黏附分子的表達增加時仍有助于鑒別RA和血清陰性的關節病。
 
Kraan等對95例患者研究觀察結果顯示，滑膜中CD38陽性的漿細胞和CD22陽性的B淋巴細胞計數是鑒別RA和其他疾病的良好指標。
 
同時發現存在于滑膜下的CD68陽性的巨噬細胞計數亦對診斷RA有一定幫助。
 
實驗室檢查：1.血沉血沉是RA中最常用來監測炎癥或病情活動的指標。
 
血沉的數值反映紅細胞聚集程度。
 
通常紅細胞有聚集的傾向，其引力為范德華力，其反作用力是細胞表面的排斥力，在生理情況下排斥力稍盛。
 
排斥力的強弱很大程度上決定于細胞周圍的介質，存在電荷分布不對稱的分子時，可以減弱細胞間的排斥力，從而促進聚集。
 
急性反應蛋白中的纖維蛋白原，電荷極性大，血漿濃度高，對血沉影響最大。
 
纖維蛋白原在炎癥反應時的變化特點是增加平緩，持續時間較長。
 
α2球蛋白，γ球蛋白等都是電荷非均勻分布的大分子，對血沉也有一定影響，但不如纖維蛋白原的影響強。
 
紅細胞的大小和形態也是影響血沉的因素。
 
在貧血時，通常血沉增加；
 
紅細胞增多時，血沉減低。
 
有些藥物亦可影響血沉，如肝素使血沉增快，而丙戊酸鈉則使血沉減慢。
 
激素中，雌激素、孕激素都可使血沉增快。
 
此外，婦女或老人的血沉較快。
 
一般講，血沉與RA病情活動相一致，但有5%的RA病人，臨床上有活動性病變的表現，而血沉是正常的。
 
可見血沉是一種急性炎癥的間接反應，并且同時受到多種因素的影響，在臨床上應注意綜合分析。
 
2.C反應蛋白和其他急性期蛋白多數急性期蛋白是在細胞因子的刺激下由肝臟產生的。
 
通常在包括RA在內的疾病中，不同的急性期蛋白在數量和時間上的變化不盡相同。
 
可以想象，反應最快，變化最大的那種蛋白最適于監測疾病活動。
 
炎癥時，α1巨球蛋白、C3血漿濃度只升高1.5倍，而C反應蛋白、血漿淀粉樣物質A、血漿淀粉樣物質P和α2巨球蛋白，可以升高幾百到上千倍。
 
纖維蛋白原的血漿濃度一般增加2～4倍。
 
同時，血漿淀粉樣物質A和C反應蛋白的反應十分迅速，其血漿濃度可于炎癥發生后幾小時內開始升高，1～3天達高峰，并在急性期過后迅速回落到正常水平。
 
相比之下，纖維蛋白原的產生和達到高峰的速度較慢，而且回落至正常水平需要1周左右的時間。
 
C反應蛋白是目前評價RA活動性最有效的實驗室指標之一。
 
Mallya等對99例RA患者的觀察結果顯示：C反應蛋白水平與以晨僵、握力、關節指數、血紅蛋白水平、血沉等綜合評價得到的疾病活動程度之間有很好的相關性。
 
而Laiso等對一組200例RA患者的研究發現C反應蛋白與骨侵蝕的相關性比血沉要強。
 
C反應蛋白作為一種反應炎癥水平的急性期蛋白，連續監測的結果較某一次測量的結果對臨床更有意義。
 
VanLenwen等對110例RA進行了2年的隨訪，每月監測患者的C反應蛋白水平，發現2年的積累值與影像學顯示相符。
 
此外，多種慢作用藥物可使C反應蛋白水平下降，而NSAIDs單獨使用并不引起C反應蛋白水平的變化。
 
雖然血漿淀粉樣物質A和血漿淀粉樣物質P在炎癥時都有顯著的變化，同時一些研究還發現血清淀粉樣物質A的水平與C反應蛋白的水平相關，這些指標的臨床價值尚在研究之中。
 
3.細胞因子在RA患者的血清、滑膜和滑膜液中存在著一些細胞因子，它們大多由巨噬細胞和成纖維細胞合成，其中許多有調節疾病的作用。
 
細胞因子可以影響蛋白酶和其他蛋白的水平，而這些蛋白可以直接導致組織損傷和炎癥。
 
人們發現，腫瘤壞死因子-α和IL-6參與急性反應蛋白的產生，同時可以損傷關節軟骨。
 
一項包括35例RA患者的研究顯示，腫瘤壞死因子-α和IL-6與透明質酸裂解酶的水平相關，提示這兩種細胞因子導致組織損傷的可能機制。
 
同時研究還發現腫瘤壞死因子-α和IL-6與血沉、C反應蛋白和纖維蛋白原的水平之間也存在一定相關性。
 
然而在對照試驗中，大約14%患者的血清腫瘤壞死因子濃度無法測出，相當一部分患者的腫瘤壞死因子濃度與對照組相比并無區別。
 
同樣對于IL-6而言，16%的RA患者其濃度無法測出，約1/3的患者與對照組水平相當。
 
也有其他的研究顯示，IL-6與C反應蛋白和血沉相關，而腫瘤壞死因子-α無類似現象。
 
另外，甲氨蝶呤的治療可以降低IL-6的水平，同時打破IL-6與C反應蛋白的相關性。
 
根據目前的研究結果，血清中IL-6與腫瘤壞死因子的水平與反應疾病活動性的臨床指標如病程、Ritchie關節指數、晨僵時間的長短、侵蝕指數、有觸痛的關節數等的相關性并不十分明確。
 
4.自身抗體(1)類風濕因子(rheumatoidfactor，RF)：類風濕因子是抗人或動物IgGFc片段上抗原決定簇的特異性抗體，有IgG、IgA、IgM和IgE等型。
 
IgM型主要見于類風濕關節炎、舍格倫綜合征、混合性冷球蛋白血癥和一些傳染病。
 
在體內以五聚體形式存在，偶爾可在類風濕血管炎中見到，低分子量形式。
 
本型抗體可以有效地聚集補體，裂解及殺死細胞。
 
IgM型RF還能促進IgG與抗體結合并促進免疫復合物的清除。
 
IgG型見于類風濕血管炎和高滴度IgM病人中，在正常人和非類風濕關節炎病人中少見。
 
IgG型可以以二聚體形式存在于滑膜液中。
 
二聚體沉積在關節軟骨表面可以激活補體系統，造成關節炎性損傷。
 
IgA型，以多聚體或單體形式存在，在舍格倫綜合征中較多見，多聚體與關節炎嚴重程度及骨質破壞有較強相關性。
 
IgA型類風濕因子與血沉和握力減低相關性較好。
 
通常類風濕因子陽性的病人病情較重，類風濕因子可能與關節破壞的免疫反應有關。
 
對135例女性患者發病前6年的隨訪調查顯示，持續類風濕因子陽性的患者(不論用何種方法檢測)較持續類風濕因子陰性的患者出現更嚴重的關節改變、更嚴重的功能障礙以及更多使用二線抗風濕藥物。
 
類風濕因子滴度越高，患者出現關節外病變和重癥的可能性越大。
 
但也有某些研究結果顯示類風濕因子滴度對預計病情發展的意義不大，所以對于確定類風濕因子陽性的病人，在其后的治療過程中沒有必要頻繁監測類風濕因子滴度。
 
(2)抗角蛋白抗體(antikeratinantibody，AKA)：Young等于1979年最先報道，是一種抗鼠食道角質成分的抗體，目前只能用間接免疫熒光的方法進行測定。
 
是類風濕關節炎最特異的標記物，但敏感性較差。
 
36%～59%類風濕關節炎的病人本抗體為陽性。
 
AKA在早期RA病人中就可出現，甚至在病人確診發病之前數年就可查出。
 
而在血清陰性脊柱關節病中此抗體通常是陰性。
 
在一項長達8年的研究中，所有AKA陽性的患者都出現不同程度的侵蝕性病變。
 
但是，在統計學上，就嚴重病變而言，AKA(以及下面要介紹的APF)陽性的患者與兩項指標陰性的患者相比，并沒有顯著差異。
 
(3)抗核周因子抗體(antiperinuclearfactor，APF)：1964年由Nienhuis和Mandema等人最先報道，是一種抗人類頰黏膜細胞核周因子的抗體，主要是IgG型，目前也只能用間接免疫熒光的方法進行測定。
 
它的特異性不及AKA，但相應的敏感性較好。
 
49%～91%類風濕關節炎的病人本抗體為陽性。
 
APF與AKA所對應的抗原可能密切相關，因為絕大部分AKA陽性的血清APF也是陽性。
 
但由于后者特異性不及前者，所以APF陽性者AKA不一定陽性。
 
有研究對頰黏膜細胞用去垢劑(riton-X100)進行適當的預處理可以提高試驗的準確性。
 
APF和AKA所對應的抗原可能與細胞角質纖維聚集蛋白-filaggrin有關，但有關研究的結論未能達成共識。
 
與AKA相似，APF在早期類風濕關節炎病人中就可出現，出現于發病之前數年。
 
而在血清陰性脊柱關節病中此抗體通常為陰性。
 
APF與RA之間至今尚未發現明顯的關聯，許多RF陰性的病人APF陽性。
 
(4)抗RA-33抗體(Anti-RA33antibody)：抗RA33抗體是Hassfeld等研究人員于1989年發現的，它是對Hela細胞的核蛋白產生的一種特異性抗體。
 
其靶抗原為33kD的核酸蛋白，這種抗原與hnRNP的A2蛋白無法區分。
 
在RA各項早期診斷指標中，抗RA33抗體特異性高，陽性率為35.8%，不過，該抗體的消長與病情及用藥無關。
 
(5)抗Sa抗體(Anti-Saantibody)：抗Sa抗體最初是在名為Savoie(Sa)的患者的血清中發現的，以后的研究表明胎盤組織和RA滑液富含抗Sa抗體的靶抗原。
 
抗Sa抗體在RA中的陽性率為30%～40%，特異性在90%以上。
 
抗Sa抗體陽性組晨僵、關節受累明顯重于該抗體陰性組，且血沉增高，X線分期中Ⅱ、Ⅲ期比例亦明顯高于陰性組，提示抗Sa抗體陽性者病程發展可能較陰性者快，炎癥較重。
 
因此，抗Sa抗體對研究RA患者是否出現侵蝕性關節炎提供了一種診斷工具。
 
(6)抗中間纖維抗體(Antiintermediatefilamentsantibody，AIFA)：一種抗培養細胞中間纖維蛋白的抗體，主要是IgM型，在類風濕關節炎病人中的陽性率為30%～80%，但是由于本抗體不特異(在病毒感染中65%，傳染性單核細胞癥92.5%，舍格倫綜合征64%，原發性膽汁性肝硬化93%)，無法作為實驗室指標應用。
 
(7)抗環瓜氨酸多肽抗體(Anti-CCPantibody)：20世紀90年代，研究人員在研究AKA、APF的過程中發現，瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關抗體識別的主要組成性抗原決定簇成分。
 
于是，人工合成了抗環瓜氨酸肽抗體(anti-CCPantibody)。
 
最初的研究表明，在RA中抗CCP抗體的特異性達到96%～98%，同時，至少60%～70%的RA患者存在該抗體。
 
隨著研究的深入，發現至少有70%的RA患者在疾病早期即可出現該抗體，而且，抗CCP抗體陽性的患者其放射學破壞的程度較抗體陰性者嚴重。
 
因此，抗CCP抗體不但對懷疑早期RA的診斷有一定幫助，而且，在某種意義上對判斷疾病的嚴重程度有一定作用。
 
(8)其他：抗核抗體見于60%的RA病人。
 
文獻報道，抗核抗體的出現與嚴重的關節病變和血管炎相關。
 
在有舍格倫綜合征表現的RA病例，ANA陽性率高，特別是抗SSA抗體、抗SSB抗體。
 
抗RNP抗體在RA的陽性率約為10%。
 
ANCA亦可見于1/3RA患者且以p-NACA為主，多見于長期活動性疾病，以及伴有Felty綜合征者。
 
抗膠原抗體被認為可能是一種疾病介導物。
 
5.血脂總膽固醇水平多有所下降，以HDL、LDL下降為主，VLDL濃度很少改變。
 
如見HDL升高可能與血漿淀粉樣物質A相關，該物質是HDL中載脂蛋白A的替代物，可導致一種密度較大，半衰期更短的脂蛋白產生。
 
叁酰甘油水平在RA中多減低，總體上，脂肪酸水平正常，但亞麻酸和花生四烯酸水平下降，而亞油酸水平升高。
 
6.其他血漿成分白蛋白水平的降低與體內合成減少和分解增加兩方面的因素有關。
 
γ球蛋白水平不變或增加，IgG和IgA的水平升高見于15%～20%的患者。
 
有人報道IgG的半乳糖基化減少，這種現象可能由B細胞的半乳糖轉移酶活性減低所造成。
 
非糖化的IgG分子易于聚集，功能下降。
 
偶見有冷球蛋白，與IgM類風濕因子相關。
 
血清免疫復合物與關節外表現和血管炎相關。
 
β2球蛋白水平在RA中減少。
 
總補體或C3、CA水平不變或輕度升高。
 
C3d、C4d的水平增加反映出早期補體成分代謝的增加。
 
僅有5%的患者表現低補體血癥，似乎與細菌感染和系統性血管炎相關。
 
血生化多為正常，肝功酶可輕度升高。
 
乳酸脫氫酶濃度升高，該酶由中性粒細胞產生，1/3的病例有輕度的堿性磷酸酶升高。
 
年輕患者更容易出現微量元素和維生素的缺乏。
 
在RA中，維生素E、葉酸、維生素B6、鎂、鋅的攝入都有所減少。
 
葉酸減少可能導致相應臨床癥狀，如貧血、黏膜病變等。
 
甲氨蝶呤服用患者，應適量補充葉酸。
 
RA患者的維生素A和E水平較正常人低，它們有抗氧化作用。
 
維生素A缺導致視網膜結合蛋白減少，由于該蛋白的合成需要一種鋅依賴性酶的作用，因此缺鋅亦可導致其減少。
 
維生素E水平低多見于血清陽性患者。
 
維生素B6在體內的惟一活性成分是5’磷酸吡多醛，后者在RA中減少，臨床意義尚不清楚。
 
血清銅的水平輕度升高，其成因是與一種急性反應蛋白血漿銅藍蛋白的合成增加有關。
 
其他輔助檢查：影像學檢查，目前常用的方法包括X線平片、CT、MRI、B型超聲檢查和核素掃描。
 
X線平片是最普及的方法，優點是廉價快速，但對早期病變常不能明確顯示。
 
CT檢查目前也比較普及，優點是相對廉價、圖像清晰、細節表現好，主要用于發現骨質病變，對軟組織及滑膜效果不佳。
 
MRI是目前最有效的影像學方法，對早期病變敏感，尤其是觀察關節腔內的變化非常有效，但其費用較貴和選擇病人時的限制(體內無金屬物)阻礙了其廣泛應用。
 
B超和核素掃描應用相對較少，在必要時可以提供輔助信息。
 
影像學檢查時的具體表現介紹于下。
 
1.手部早期軟組織腫脹，關節周圍脫鈣，關節隙均勻變窄。
 
腕骨相互堆積，掌指關節和近端指間關節間隙消失。
 
病情進展，關節邊緣由于骨質吸收及早期侵蝕性損傷而變得模糊不清，高分辨率的增強X線可發現更早期的侵蝕性病變，但最靈敏的為磁共振。
 
類風濕關節炎的侵蝕與痛風、血清陰性脊柱關節病有顯著差異。
 
類風濕關節炎因為很少有新骨產生而侵蝕邊界邊緣不清，痛風病人極為清晰，血清陰性脊柱病由于大量新骨形成而呈絨毛狀骨膜炎表現，骨膜炎在類風濕關節炎中極少見，如病人存在廣泛骨膜炎，則可能診斷有誤。
 
2.肩關節肩關節5%～10%的病例病變最初侵犯肩關節。
 
早期表現為彌漫性骨質疏松，以肱骨大結節處最為明顯。
 
可出現邊界不清的囊狀透光區，繼而肱骨頭向關節盂近側發生進行性移位。
 
晚期可出現關節盂變平及關節間隙變窄。
 
X線下骨質減少，肩峰下隙變窄，軟骨下囊性變。
 
關節盂和肱骨相對面骨質硬化，肱骨向上移位(31%有向上半脫位)。
 
因為鎖骨遠端吸收，可發現肩鎖關節間隙變寬。
 
喙鎖韌帶炎，使得遠端鎖骨底面，骨質發生淺長呈扇貝狀侵蝕性改變。
 
關節造影及磁共振可示肩關節囊肌腱撕裂，彌漫性不規則充盈缺損、關節囊相互粘連以及肱二頭肌腱鞘腫脹。
 
高分辨CT和MRI可以更好地提供有關信息。
 
3.肘關節關節周圍脂肪墊被推擠移位，關節上方肱骨遠端可見“八”字形低密度脂肪影。
 
鷹嘴滑囊因為滑液積聚而擴大，囊內可觸及類風濕結節。
 
4.髖關節髖關節10%～30%的病例病變累及髖關節，最常見的X線表現為關節間隙呈一致性變窄,以關節內側非承重區最為明顯，其次為軟骨下骨硬化，以髖臼上方承重處為明顯。
 
少數病例可僅在髖臼邊緣出現新骨形成。
 
此外，尚有關節皮質糜爛、小囊性改變和局限性骨質疏松等。
 
晚期可見股骨頭塌陷，骨質吸收，髖臼變形、前突，特別是老年女性。
 
體檢時可發現大腿內旋功能減退。
 
5.膝關節膝關節關節囊及關節周圍軟組織腫脹，早期可出現關節面下骨質疏松。
 
關節面邊緣有小囊狀改變，常伴有明顯的退行性改變，關節間隙變窄，關節半脫位和畸形出現較早。
 
內外側及髕骨關節隙均勻變窄，特別是負重時。
 
膝關節積液表現為膝上囊增大，后隱窩的密度增強。
 
侵蝕早期極少。
 
晚期因為巨大骨囊腫可造成關節破壞，關節內外翻畸形，骨刺形成。
 
6.脊柱主要是頸椎受累。
 
鄰近樞椎齒狀突周圍的骨膜炎可使穩定寰樞、齒突關節的橫韌帶松弛，而發生寰樞關節半脫位或脫位。
 
7.跟部滑囊炎多發生于跟骨后部滑囊處，早期有局部軟組織腫脹，繼而邊緣可出現小囊狀不規則破壞，有時見有骨質硬化，并產生毛刷狀或髭須狀新生骨，甚至表現為“雞尾”狀。
 
8.肺功能檢查肺受累時，可出現肺活量減低，肺活量/肺總量小于預計值的80%,肺順應性下降。
 
血氣分析示血氧分壓低而二氧化碳分壓正常。
 
如伴有慢性支氣管炎。
 
也可出現阻塞性肺功能損害，但無臨床意義。
 
鑒別診斷1.血清陰性脊柱關節病血清陰性脊柱關節病包括強直性脊柱炎、炎性腸病性關節炎、賴特綜合征和反應性關節炎，這幾種疾病常被稱作B27相關疾病。
 
70年代前多被誤認為類風濕關節炎的亞型。
 
強直性脊柱炎多見于男性青壯年，以非對稱的下肢大關節炎為主，小關節很少受累。
 
骶髂關節炎應具有典型的X線改變：椎體因炎癥和增生由正常的凹型變成方形，上下相鄰椎體之間連成骨橋，形成“竹節樣改變”。
 
檢查椎體活動度的Schober實驗陽性。
 
有家族史，90%以上患者HLA-B27陽性。
 
血清類風濕因子陰性。
 
賴特綜合征除關節炎外，還有眼葡萄膜炎和結膜炎以及尿道炎。
 
炎性腸病性關節炎通常是不對稱的，關節面侵蝕不常見。
 
2.骨關節炎本病多發于50歲以上病人，年齡越大發病越多，女性病人居多，是一種軟骨退行性改變同時伴有新骨形成的疾病。
 
關節痛較輕，以累及負重關節如膝、髖為主。
 
手指則以遠端指間關節出現骨性增殖和結節(heberden’snodes)為特點。
 
患者沒有典型的晨僵，患者癥狀早起較輕，活動后加重。
 
血沉增快較少。
 
血清類風濕因子陰性。
 
3.系統性紅斑狼瘡有部分患者因手指關節腫痛以及出現類似于“尺側偏斜”的畸形而被誤診為類風濕關節炎。
 
然而本病的關節病變較類風濕關節炎為輕，且關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿等較突出。
 
血清抗核抗體、抗Sm抗體多陽性，而且有明顯的低補體血癥。
 
4.痛風這是一種由于嘌呤代謝紊亂產生的疾病。
 
痛風與類風濕關節炎表現相似，如也有全身關節受累、對稱性分布、關節區腫脹以及皮下結節等。
 
有時應用阿司匹林治療后的類風濕關節炎病人也會出現高尿酸血癥。
 
痛風病人中有30%的患者亦可出現類風濕因子陽性。
 
5.風濕性關節炎這是風濕熱的臨床表現之一。
 
多見于青少年。
 
可見四肢大關節游走性關節腫痛，很少出現關節畸形。
 
常見的關節外癥狀包括發熱、咽痛、心肌炎、皮下結節、環形紅斑等。
 
如患者為成人，則關節外癥狀常不明顯。
 
但本病通常有明顯的鏈球菌感染史，而且嚴重的關節炎癥狀在使用水楊酸鹽類藥物后，可得到明顯改善。
 
血清ASO滴度升高，血清類風濕因子陰性。
 
6.帕金森病有些帕金森病的病人手部，可出現天鵝頸樣畸形，應進行查體和詢問病史以鑒別。
 
7.纖維肌痛綜合征表現為關節區附近感覺異常，有刺痛感、壓迫感、咬嚙感、搔抓感等。
 
病人沒有明顯的滑膜炎表現。
 
本病病人易伴發精神癥狀。
 
8.慢性疲勞綜合征這是一種可能由慢病毒感染引起的疾病。
 
出現四肢關節不適和無力，但沒有明確的滑膜炎癥狀。
 
9.人類免疫缺陷病毒(HIV)感染HIV感染的病人也可出現關節痛、下肢關節炎、多關節炎以及其他類似血清陰性脊柱關節病的表現。
 
臨床上排除關節炎是由HIV引起的這一點非常重要，因為免疫抑制藥物對于HIV感染的病人非常不利。
 
10.惡性腫瘤兒童急性淋巴細胞白血病表現很類似于多關節型關節炎。
 
非霍奇金淋巴瘤表現可類似于血清陰性多關節炎。
 
11.風濕性多肌痛如果出現明顯的滑膜炎癥狀，則可排除風濕性多肌痛的可能。
 
應仔細鑒別風濕性多肌痛與類風濕關節炎，因為兩者的治療原則不同，應仔細詢問病史，區分是關節痛還是肢帶痛以區分兩者。
 
12.RS3PE從1985年起，McCarty及其同事首先報道了10例，緩解性血清陰性.對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting，seronegative，symmetricalsynovitiswithpittingedema，RS3PE)，以后其他作者又陸續報道了幾十例。
 
多發于白人農民，男∶女為2∶1。
 
患者大多為70歲以上。
 
起病甚急(1h至幾天之內)，累及幾乎所有的外周關節，對稱性的指屈肌腱鞘急性炎癥伴有手、足背部可凹性水腫。
 
類風濕因子為陰性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7陽性。
 
應用阿司匹林和NSAIDs治療有一定療效，小劑量糖皮質激素(例如潑尼松10mg/d)可顯著減輕水腫，羥氯喹也有效。
 
患者均在1年內完全緩解。
 
癥狀緩解后，停藥仍然持續緩解，大部分患者可有無癥狀性屈曲攣縮，表現為無痛性腕和(或)手指運動受限，但病人察覺不到活動障礙。
 
治療方案1.治療概述本病至今無特效療法。
 
治療主要是緩解疼痛，改善關節功能，減少復發，盡可能控制疾病的發展和預防畸形。
 
全身癥狀嚴重及關節腫脹時應臥床休息，至癥狀基本緩解為止。
 
但對急性期已過而關節仍疼痛者則不必終日臥床，以免關節廢用而變為僵硬。
 
只要病人可以耐受，即應早期有規律地作主動或被動的關節鍛煉活動。
 
應教育病人避免反復感冒或感染，以免加重病情。
 
指導病人合理用藥，以防機體免疫力降低使病情惡化。
 
另外，還必須給病人說明避免過度疲勞、充分防寒及保持居所干燥，不得長期居住潮濕房間等。
 
2.對類風濕關節炎病情的評估(1)病情評估的重要性：類風濕關節炎是一種慢性病，可以在兒童至老年之間的任何時期發生，通常伴隨終生。
 
不同RA患者的病情好比指紋，盡管每個人都有相似之處，但沒有兩個病人能夠完全一樣。
 
根據患者病情的進展、發病時的年齡和生活狀態、炎癥對目前生活的影響、軀體功能的下降、工作能力的喪失程度、特殊關節的破壞及社會和心理的處理能力，不同病人在治療的具體目標上有所不同。
 
在治療過程中，臨床醫生所遇到的另一個挑戰就是對每一位患者的具體情況作出綜合的正確評估，并制定相應的治療計劃，而這必須得到多學科(如風濕病學、外科學和康復醫學等)的配合和患者的認同。
 
了解患者的意愿也非常重要，盡管這樣做有時需要醫生付出較多的時間。
 
讓患者了解目前自己的病情和可能的預后，以及治療可能發生的不良后果，可以使其明白治療的合理性和必須性，并讓其自己評估在治療獲得癥狀改善的同時需要承擔何種程度的危險。
 
3.非類固醇抗炎藥物歷來都是將治療RA的藥物分為一線藥物和二線藥物，一線藥物指非類固醇抗炎藥(non-steroidlanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)，二線藥物指改變病情藥(disease-modifyinganti-rheumaticdrugs，DMARD)，也稱慢作用藥(slowactingdrugs)。
 
之所以有這樣的分法，是因為最初人們在治療RA時發現NSAID可以非常迅速而有效地緩解關節炎的癥狀，而DMARDs產生作用很慢，并且副作用很大，故將NSAID作為治療RA的首選用藥。
 
隨著人們對RA認識的深入，發現NSAID并不能保護骨關節不受損害，反而是DMARDs可以減慢骨關節破壞的進程。
 
從此，RA的治療方案也變成以DMARDs為主，NSAIDs成為幫助緩解癥狀的輔助治療(adjunctivetherapy)藥物。
 
從這個層面上講，傳統的一線和二線藥物的分法已經失去了原來的意義。
 
起初的“一線”藥物反而要退居二線，而起初的“二線”藥物成為治療RA的核心。
 
4.幾種新型的NSAIDs制劑：(1)氯諾昔康Lornoxicam(商品名：可賽風Xafon)：氯諾昔康亦稱氯替諾昔康，是昔康類非類固醇抗炎藥的一種。
 
口服吸收迅速，呈劑量線性關系，吸收很完全，達峰時間平均1～2h，平均半衰期為3.5～4.5h。
 
進入體內的氯諾昔康約99%與蛋白結合，血藥濃度盡管在停藥后迅速下降，但關節液中濃度卻可保持相對恒定。
 
氯諾昔康在肝臟中被代謝成完全無活性的5-羥基氯諾昔康，約1/3從尿和約2/3從膽汁中以代謝物的形式被完全排泄。
 
同等劑量的栓劑與靜脈注射劑相比，前者生物利用度只有后者的65%～74%，所以直腸給藥時劑量應該增加。
 
食物可以使氯諾昔康的吸收減少20%，因此氯諾昔康應空腹服用。
 
重復給藥并不會在體內產生蓄積，這是因為該藥半衰期很短。
 
氯諾昔康在老年人中也不產生蓄積，在腎功能衰竭的病人中其藥代動力學特點基本不變。
 
氯諾昔康在12～16mg/d劑量下可以在肝功能受損病人產生輕度蓄積，但8mg/d劑量時藥代動力學參數與對照組無顯著差異，因此除非肝功能損害嚴重，否則不需要減少藥物劑量。
 
(2)美洛昔康(meloxicam)：美洛昔康優先抑制COX-2。
 
該藥物到達滑膜液的濃度是血漿濃度的4%～50%，但其游離形式在滑膜液和血漿中濃度相似。
 
美洛昔康主要通過細胞色素P450-2C9代謝。
 
藥物的總清除率是7～8ml/min，清除半衰期是15～20h。
 
肝功能受損和輕度到中度的腎功能損害不影響美洛昔康的藥物代謝。
 
美洛昔康對地高辛、呋塞米、小劑量甲氨蝶呤和華法林的藥物代謝影響很小、。
 
短期的隨機雙盲臨床試驗發現美洛昔康7.5mg/d或15mg/d，與雙氯芬酸100mg/d、萘普生750mg/d和匹羅昔康20mg/d等效。
 
大范圍國際安全性評估(MELISSA)研究發現，美洛昔康7.5mg/d比雙氯芬酸100mg/d所帶來的消化道毒性、消化不良、腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉要少得多，盡管二者改善關節痛的程度相同。
 
美洛昔康治療RA的推薦劑量是15mg/d。
 
(3)塞來昔布(celecoxib，商品名Celebrex)：塞來昔布單劑給藥后的血漿清除率大約500ml/min，在體內的蛋白結合率是97%左右，平均分布于血漿和紅細胞。
 
藥物的血漿清除半衰期是10～12h，足夠治療劑量連服5天后可達到穩定濃度。
 
塞來昔布的吸收具有生理節奏，晚上給藥的吸收要慢于早晨給藥。
 
體內和體外實驗發現，藥物主要由細胞色素P450-2C9代謝，以無活性的形式排出。
 
塞來昔布與其他藥物較少產生臨床上明顯的相互作用。
 
(4)羅非昔布(rofecoxib，商品名vioxx)：羅非昔布是一種新型4-甲基苯磺酰衍生物，在體外抑制COX-2的能力是COX-1的1000倍以上。
 
該藥口服后，胃腸道吸收很好，絕對生物利用度是93%左右，藥物大約85%與血漿蛋白結合。
 
藥物主要被還原成雙氫羅非昔布而不通過細胞色素P450途徑。
 
25mg口服后的血漿清除率是120ml/min，以25mg/d連服4天后可達到穩定濃度。
 
(5)開發中的新型COX-2抑制劑：parecoxib是一種注射用的COX-2抑制劑，能緩解手術病人的急性疼痛，減少病人對嗎啡的需求。
 
該藥肌注或靜注均可，并且副作用較小。
 
在對拔第3磨牙(又稱智齒)的病人的研究發現，20mg和40mgparecoxib的止痛效果與60mg酮洛酸(酮咯酸)相當，且parecoxib緩解疼痛的時間明顯比酮洛酸長。
 
其開發公司Pharmacia已經向美國NDA提出申請。
 
Pharmacia公司開發的另一種口服COX-2抑制劑valdecoxib目前已經進入后期開發階段，可用于止痛及類風濕關節炎和骨質疏松的治療。
 
另外默克公司也正在開發etoricoxib(MK-663)。
 
5.改變病情藥改變病情藥(disease-modifyinganti-rheumaticdrugs，DMARDs)曾經被作為治療RA的二線用藥，而對RA病人應該盡早進行DMARD治療已經成為目前風濕病學界的共識。
 
此類藥物包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、抗瘧藥、硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素A、霉酚酸酯、雷公藤，近年開始使用的來氟米特也被包含在此類藥物之中。
 
6.糖皮質激素到目前為止，還沒有發現其他任何藥物可以像糖皮質激素(glucocorticoid)一樣迅速而有效地控制滑膜炎和緩解類風濕關節炎的癥狀。
 
盡管糖皮質激素在RA中使用的經驗已經積累了50年左右，目前對它還存在一些爭議。
 
研究糖皮質激素在RA中應用的歷史說明，對一種慢性疾病的治療結果進行分析是很復雜的。
 
7.生物治療類風濕關節炎是由免疫介導的慢性炎性疾病，其特點是滑膜細胞的增殖和炎癥，伴隨鄰近關節組織的破壞。
 
過去幾十年對類風濕關節炎發病機制的研究又前進了一大步。
 
由于發病機制研究的進展，治療類風濕關節炎的方法也隨之得到發展，尤其體現在當前熱門的生物制劑方面，可謂方興未艾。
 
處于動物試驗階段，應用于人體還需要很長時間。
 
8.類風濕關節炎的治療策略類風濕關節炎的治療是多方面的，包括教育、物理康復、飲食、藥物、外科和心理治療。
 
有學者認為在類風濕關節炎病程的不同階段，治療的側重點有所不同，為簡單起見，人為地將RA的病程劃分為明確診斷RA前、確診RA、晚期RA和難治性RA幾個時期進行分述。
 
(1)明確診斷類風濕關節炎前：新近發生的關節腫痛和僵直可能是某種慢性疾病的表現之一，也可能是自限性病程。
 
這類病人只有少部分最終會發展成RA，大約超過一半的人會完全緩解。
 
有人統計過1994年美國馬薩諸塞州HMO醫院內RA病人從發病到被診斷所需的時間平均為36周。
 
這么長的時間間隔與病人和臨床醫生的態度都有關系：一方面病人不愿意因為一些小問題去看病；
 
另一方面臨床醫生不愿很早就給病人戴上RA的帽子。
 
需要強調的是，即使沒有確診也需要進行積極有效的治療。
 
在明確診斷之前，藥物治療的目的主要是鎮痛，可以使用鎮痛藥或非類固醇抗炎藥。
 
對乙酰氨基酚(撲熱息痛)的用量國外報道在沒有肝病的情況下每天可以用到3g或更多。
 
對乙酰氨基酚與可待因或其他麻醉藥合用鎮痛效果更佳。
 
此類藥物單獨連續使用不應超過6周。
 
非類固醇抗炎藥在未分化多關節炎中使用也較多。
 
國外有的研究表明：阿司匹林在同類藥中副作用較小、比較安全，非乙酰化水楊酸(如水楊酰水楊酸)安全性更好，它們都適合長期使用。
 
非類固醇抗炎藥使用時要注意胃腸道的副作用，對耐受性較差的患者可選用特異COX-2抑制劑如塞來昔布(celecoxib)等。
 
一般使用此類藥物都不主張用到最大量，理由是：①大劑量NSAIDs副作用較多。
 
②如果中等劑量NSAIDs對癥狀控制不滿意，則患者有可能發展成RA或其他慢性疾病，此時便需要相應的治療，故不需要使用最大劑量的NSAIDs來控制癥狀。
 
激素一般不主張在此類病人中使用，因為短期使用者癥狀雖可緩解很快，但是容易掩蓋病情，長期使用副作用較大。
 
治療應與檢查同時進行，以期及早發現可能的病因。
 
同時醫生應該教育病人，對于炎癥關節來說，過度運動固然可以加重炎癥，但適當的運動可以避免過早喪失關節功能，所以最重要的是找到運動和休息的最佳平衡。
 
最疼痛的關節即便是在夾板固定的情況下也必須進行被動運動，以防止屈肌攣縮。
 
對中度炎癥的關節而言，肌肉進行等長收縮可以產生足夠的肌張力而不加重關節炎的癥狀。
 
每天進行幾次持續6s的最大收縮可以防止關節周圍肌肉萎縮。
 
對關節炎癥不活動和控制滿意的病人可以進行適當的力量訓練，能夠顯著改善肌力、疼痛和疲勞。
 
(2)對已確診類風濕關節炎的治療：當患者的臨床表現、實驗室檢查和影像學表現已經能夠明確診斷RA時，治療仍然以藥物為主，同時配合對病人的教育、康復、外科和心理等多種手段。
 
①藥物治療的方案：A.早期治療：研究表明，在RA開始幾個月內很多具有持續活動性滑膜炎的病人會出現關節軟骨不可逆的損壞，大部分病人在1年內發生，而且關節最大破壞程度的50%發生在疾病的前5年內。
 
迄今為止，多數臨床試驗都支持早期積極的治療(earlyaggressivetherapy)可以更好地改善RA的結局。
 
Pincus使用下面4個證據總結了對RA早期進行有效和積極干預的原因：a.20世紀80年代的研究表明，大部分診斷為RA的病人在5～20年內關節功能和工作能力呈進行性下降，同時病死率上升。
 
b.大部分病人關節的骨侵蝕和關節腔的變窄發生在起病的最初2年內，并在以后的時間內呈進行性發展。
 
在最初的2年內影像學上所示的惡化速度大于后幾年。
 
一旦增殖的滑膜開始侵犯和破壞關節軟骨，關節就處于不可逆性破壞的危險之中，即便以后疾病活動性降低。
 
c.類風濕關節炎的病死率可由臨床狀況預測，并與其直接對應。
 
疾病的活動性和嚴重性越高，結局越差。
 
d.在過去，病程超過2年的RA病人使用傳統的方法治療，只有少部分病人的病情可以有效控制。
 
所以，目前對于風濕病學家和臨床醫生來說，治療RA的挑戰在于盡可能早地開始實施治療，以縮短疾病的進程。
 
因此，美國風濕病學學會的《類風濕關節炎治療指南2002版》中建議RA病人如果具有持續的關節痛、晨僵、疲勞、滑膜炎或ESR及CRP升高，則應該在不超過3個月的時間內使用DMARD藥。
 
同時應避免治療副作用的發生和甚至由此引起的死亡。
 
因此，美國風濕病學學會的《類風濕關節炎治療指南2002版》中建議RA病人如果具有持續的關節痛、晨僵、疲勞、滑膜炎或ESR及CRP升高，則應該在不超過3個月的時間內使用DMARDs，對于關節檢查或影像學證明存在持續的滑膜炎和關節損壞的未曾治療過的病人應立即使用DMARDs。
 
對早期RA是否需要聯合用藥尚存在一些爭論，有學者認為有的早期RA使用單種藥物即可控制癥狀，如果采用聯合用藥，療效不一定會增加，反而會增加副作用；
 
而有的學者認為早期RA的治療非常重要，這一時期滑膜炎的緩解程度將對整個預后產生重要影響，所以主張聯合用藥以達到關節滑膜炎癥的最大緩解。
 
1997年Boer等就證明在早期RA中聯合使用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和潑尼松的下臺階方案(潑尼松起始量為60mg/d，在幾周內迅速減量到7.5mg/d，并在第28周時停用；
 
甲氨蝶呤劑量為7.5mg/d，在第40周停用。
 
)效果要優于單用柳氮磺吡啶，盡管潑尼松和甲氨蝶呤都停用后兩組在臨床癥狀控制上效果相仿，但是聯合用藥組，4年以后關節破壞的程度，明顯比單獨用藥組輕。
 
Mottonnen也發現在早期RA中甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和HCQ聯合使用效果優于DMARDs單獨使用。
 
根據這些臨床試驗的結果，目前傾向于對大部分RA病人開始就使用聯合治療，至于采用下臺階方案還是快速上臺階方案，尚無定論，還需要進行更深入的臨床試驗。
 
對早期RA使用生物制劑聯合甲氨蝶呤治療的小規模研究發現，無論在臨床癥狀的控制上，還是在減慢關節破壞的進展上，聯合用藥都要優于甲氨蝶呤單用。
 
由于缺少大規模的臨床試驗和長期觀察，此類方案目前還沒有得到ACR的正式推薦。
 
B.治療RA首選DMARDs：人們已經認識到盡早使用DMARDs可以防止和減輕關節破壞，保護關節的功能，并且在關節發生破壞前使用效果更好。
 
由于RA并不總能在早期階段得到診斷，怎樣把握使用DMARDs的時間呢?
 
美國風濕病學學會在《類風濕關節炎治療指南2002版》中指出，對于一個已經確診的RA患者，如果使用足量的NSAIDs仍然存在持續的關節痛、嚴重的晨僵和疲勞、活動性滑膜炎、ESR或CRP水平持續升高、放射學檢查顯示關節破壞，則DMARDs的使用最多不應拖后3個月；
 
對任何未經過治療的病人如果具有持續的滑膜炎和關節破壞，應立即使用DMARDs以防止或減慢關節的進一步破壞。
 
現在歐美國家比較常用的DMARDs有甲氨蝶呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特、依他普特和infliximab；
 
使用較少的有硫唑嘌呤、青霉胺(D-青霉胺)、金制劑、米諾環素和環孢素A。
 
這些藥物的選用受很多因素的影響，基于安全、方便和費用的考慮，歐洲的風濕病學家大多首先選用羥氯喹和柳氮磺吡啶，而北美的風濕病學家首先選用甲氨蝶呤，對于一個病情很活動或預后很不好的患者，則推薦使用甲氨蝶呤或聯合治療。
 
C.DMARDs的聯合治療：如果使用單個DMARDs不能滿意地控制臨床癥狀或防止病情進展，則傾向于DMARDs藥物的聯合使用。
 
聯合用藥有3種情況：a.開始時使用幾種DMARDs以取得病情的最大緩解，待病情穩定后逐漸減去一些藥物，以期能用最少的藥物維持，這就是所謂的下臺階方案(step-down)；
 
b.開始時使用一種DMARDs，如果癥狀控制不滿意，則逐步添加其他的DMARDs，直到病情被控制為止，此為上臺階方案(step-up)；
 
c.一開始就使用兩種或更多的DMARDs藥物并持續使用，只進行劑量上的調整，這是平行方案(parallelapproach)。
 
到底使用哪一種方案目前還存在一些爭論，無論使用何種方案，強調的都是藥物的聯合使用；
 
無論使用哪種方案，其目的都是期望效果增加而副作用減少。
 
由于甲氨蝶呤在治療RA中的顯著優越性，目前多主張將其作為聯合用藥的基礎(cornerstone)。
 
聯合治療主要用于病程較長和難治性(指已經至少足量使用兩種DMARDs，尤其是甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶，而效果不佳)RA患者，研究表明甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和HCQ叁者聯合使用的效果要優于這3種藥兩兩聯合，而兩兩聯合的效果又要優于單藥獨用，并且聯合用藥的副作用與單藥使用沒有顯著差別。
 
Tugwell等也發現甲氨蝶呤和環孢素A合用效果優于甲氨蝶呤或環孢素A單獨使用，但是長期隨訪發現有高血壓的發生和血肌酐水平的升高。
 
最近的研究發現，生物制劑和甲氨蝶呤聯合使用對難治性RA的短期療效很好，并且副作用也非常小，長期療效還在觀察中。
 
②治療RA的處理流程和治療指南：美國風濕病學學會《類風濕關節炎治療指南2002》。
 
③其他治療：(3)晚期類風濕關節炎的治療：當病人因為長期治療不當造成關節畸形以及其他并發癥時，治療的重點根據疾病的活動情況而不同。
 
晚期RA有一個特點，即“燃盡現象(burning-up)”，也就是說，從癥狀上看，病人的關節腫脹、疼痛明顯減輕，但是其他表現如晨僵、疲憊感和貧血仍然持續加重。
 
實際上此時炎癥仍很活躍，應該給予積極的治療。
 
不過與上面不同的是，由于病人病程很長，各臟器的功能相對較差，所以要特別注意監測治療藥物副作用的指標。
 
如果患者病情平穩，那么治療的重點放在如何減輕關節的畸形。
 
這時主要的治療手段是物理康復和外科治療。
 
康復治療可以按照以下原則和建議進行：①在任何康復療法中首先考慮控制疼痛。
 
②與一定目標相應的治療方法應盡可能簡潔并易于實施。
 
③對患者進行充分的教育使之明白治療的目的，提高患者的依從性。
 
④休息和制動可以減輕炎癥，但同時也促進肌肉的攣縮和無力。
 
休息必須和適當的運動相平衡。
 
⑤關節保護原則：A.關節在夾板固定、休息或活動時都必須擺正位置以避免變形；
 
B.教育患者在體位變換時注意最佳身體獨立性、關節保護、安全和省力；
 
C.活動時在可能的范圍內應使用最強壯的關節；
 
D.計劃和施行動作時應將關節的過久和過度使用減到最小，同時應注意省力。
 
⑥運動療法有很多目標，通常通過特殊的動作只有一個目標被最佳地完成。
 
這些目標包括：A.保持功能；
 
B.恢復功能；
 
C.增加力量和靜態耐力；
 
D.增加運動耐力；
 
E.增強良好的自我感覺；
 
F.提供心血管方面的訓練；
 
G.提供運動、娛樂。
 
⑦使用夾板應該是為了緩解疼痛和改善功能，除非是為了術后特殊的體位或回復已經發生的攣縮而暫時使用。
 
⑧康復治療的階梯一般是：A.控制疼痛；
 
B.恢復關節正常位置；
 
C.恢復力量；
 
D.恢復功能。
 
這個時期的外科治療以重建手術為主，重建手術是對已經產生了骨質破壞的關節而言，主要有關節固定術和關節成形術。
 
很多關節的關節固定術由于難度較大，現已幾乎被拋棄。
 
有些關節，如腕關節和中間跗骨關節的融合對解除疼痛和改善功能很有效，目前還在進行。
 
由于假體材料和粘固劑的改進，關節成形術實際已經演變為關節置換術。
 
(4)難治性類風濕關節炎的治療：難治性RA的治療相對較為棘手，不過隨著生物技術的發展，目前治療的手段較以前已經豐富了許多。
 
近年來新出現的生物制劑、造血干細胞移植等方法，為難治性RA患者帶來一線希望。
 
不過，其中有些技術并不十分成熟。
 
但是我們相信，不久的未來難治性RA一定會被征服。
 
9.RA治療的發展方向(1)基因治療：目前認為細胞因子在RA的發病過程中起著重要的作用，尤其是IL-1和腫瘤壞死因子-α等。
 
無論是在動物模型還是在RA患者身上都發現，在受累關節腔內可以檢測出可溶性IL-1受體(sIL-1R)和可溶性腫瘤壞死因子-α受體(s腫瘤壞死因子α-R)。
 
這些物質可以阻止IL-1和腫瘤壞死因子-α與各自的靶細胞受體結合，所以是一種保護性的物質。
 
但是，由機體自發產生的這些物質含量很少，不足以抵抗IL-1和腫瘤壞死因子α所引發的一系列反應。
 
如果能讓機體產生足量的此類物質，就可以減輕甚至阻斷RA的進展過程，而且這些內源性的物質比現在所有治療RA的藥物所引起的副作用都要小得多。
 
在這種情況下，基因治療應運而生。
 
基因治療的原理就是，將對RA有治療作用的蛋白質的基因編碼導入特殊的細胞內，使其長期高效表達一定水平的這些蛋白質，達到治療的目的。
 
目前基因導入的方法有兩大類：一種是將特殊的細胞提取后，在體外導入一定的基因，經過增殖擴充后再將其輸入體內；
 
另一種就是直接將載有一定基因的特殊載體引入體內，在體內進入特殊的細胞。
 
現在對RA進行基因治療的一個吸引人的策略就是將抗關節炎基因(anti-arthritisgene)轉移到受累關節的滑膜層細胞中(synoviallining)。
 
在體內和體外方法中應用的載體不同。
 
在體外，反轉錄病毒介導的基因轉移是一個可靠的技術，在兔的關節內可以帶來超過6周的關節內基因表達，而不引起炎癥和其他副作用。
 
在兔的抗原誘導的關節炎模型、貓鏈球菌細胞壁誘導的關節炎模型、鼠膠原和酵母多糖誘導的關節炎模型中，以該種方式將編碼IL-l受體拮抗劑(IL-1Ra)的基因導入可以對關節產生部分保護作用。
 
在體內，將基因導入到關節的滑膜層細胞可以通過腺病毒、AAV(adenoassociatedvirus)、脂質體和裸DNA。
 
使用這些載體，編碼可溶性IL-1受體Ⅰ(sIL-1RⅠ)的基因在兔的膠原誘導的關節炎模型中顯示了顯著的抗關節炎活性。
 
使用腺病毒局部導入病毒IL-10(vIL-10)在鼠膠原誘導的關節炎模型中也顯示了抗關節炎活性。
 
有趣的是，在實驗中意外發現，sIL-1RⅡ和vIL-10基因的導入不但在注射關節，而且在非注射關節都能抑制疾病的活性。
 
除了導入抗炎和免疫調節細胞因子的基因外，還能導入其產物可以被刪除的基因。
 
例如，將皰疹胸苷激酶基因導入，這樣給予更昔洛韋就可以殺死滑膜內和滑膜周圍的細胞，即利用更昔洛韋殺死與皰疹胸腺激酶基因產物結合的細胞，實際是藥物性滑模切除。
 
盡管有足夠數目的正在分化的滑膜細胞可以被有效地殺死，但還不知道這種類型的“基因滑膜切除”比傳統的滑膜切除具有什么優點。
 
這種方法已經研究了多年，但是長期的結果還是比較含糊。
 
fas配位(fasL)基因的導入也是研究的一個方向。
 
并且在這種情況下，被轉導的滑膜細胞通過fas受體同時具有選擇性殺死關節炎相關性T淋巴細胞的能力，因此可以更有效的控制病情。
 
Kobayashi等發現fas相關性死亡結構域蛋白(FADD)在fas介導的滑膜細胞凋亡中起關鍵的作用。
 
通過腺病毒在培養的RA滑膜細胞中轉染FADD基因可以誘導FADD表達的上調和凋亡。
 
在移植了人類RA滑膜細胞的嚴重聯合免疫缺陷病(SCID)小鼠的關節內局部注射FADD腺病毒(Ad-FADD)，可以通過誘導凋亡消除滑膜細胞。
 
而且這種凋亡只限于滑膜組織而不影響軟骨細胞。
 
將抗關節炎基因導入脾細胞的實驗帶來了成功的結果。
 
在這個實驗系統中，具有膠原誘導關節炎的小鼠其脾細胞被用來將基因導入SCID小鼠中。
 
使用編碼S腫瘤壞死因子RI和轉移生長因子β1(TGF-β1)基因的實驗取得了較好的結果。
 
在RA動物模型實驗中，將編碼s腫瘤壞死因子R和vIL-10的腺病毒載體系統性導入也顯示了改善關節炎的能力。
 
盡管幾天后，在外周循環中就已經檢測不到轉基因產物，其抗關節炎的效果可以持續更長時間。
 
在這種情況下，值得注意的是，為產生顯著的抗關節炎作用所需要注射的腺病毒載體的數量接近于產生嚴重肝炎的數量。
 
(2)造血干細胞移植治療：盡管RA是一種自身免疫疾病，在某種程度上，它可以被看作似于惡性淋巴增殖性疾病。
 
惡性疾病的標志是：喪失生長抑制、原癌基因突變和克隆增殖。
 
來自于RA患者的滑膜細胞中的成纖維樣細胞，在體外可以自主增殖，體內這種行為導致軟骨的破壞。
 
細胞逃脫生長抑制的可能機制是原癌基因的突變。
 
在RA患者受累關節的滑膜細胞中可以發現p53原癌基因的突變。
 
B淋巴細胞免疫球蛋白和T細胞受體的偏移(skewing)提示，在RA受累關節滑膜內有B細胞和T細胞的克隆擴增。
 
RA和惡性疾病一樣，也能帶來嚴重的致殘和疼痛，縮短預期壽命。
 
基于以上的原因，最早用于治療血液系統惡性腫瘤的造血干細胞移植(hemopoieticstemcelltransplantation，HSCT)自然被設想可以用于治療RA。
 
9.護理(1)護理問題：疼痛；
 
腫脹；
 
關節變形；
 
皮膚易損；
 
心理調適；
 
無力與倦怠。
 
(2)護理目標：止痛、減輕病人痛苦；
 
患肢夾板或支具固定，以防止發生關節畸形和病理性脫位；
 
加強營養，提高機體抵抗力；
 
消除悲觀情緒，堅持治療與康復；
 
加強功能鍛煉，保持關節活動功能。
 
(3)護理措施：①休息與營養：身體和心理上的休息是RA基本治療的一部分。
 
病人所需要的休息量，視病情而定。
 
當全身多關節均被侵犯時，要完全臥床休息，這樣即可對抗炎癥，又能讓承擔重量的關節休息。
 
病情輕微的病人，則每天較常人增加2～4h的休息時間即可。
 
合理的飲食調配，對疾病起主導或輔助作用。
 
應根據病人的消化能力以及疾病的特點，配制適合于病人的飲食，鼓勵病人飲食。
 
飲食宜給予高營養，高含維生素、鈣、鐵及蛋白質的食物，應多樣化，保持均衡并富于營養，忌生冷、油膩、辛辣之物。
 
②心理護理：護理人員應使病人和其家屬了解該病的病情及病程，鼓勵病人在合理的體能范圍內繼續工作。
 
同時也應將減輕關節和疼痛、預防關節變形的方法教給病人和家屬，使其能適當的使用消炎止痛劑、夾板、物理治療等控制病情。
 
對病情一時不能控制、情緒急躁、求治心切、需要關心、寬慰的病人，應說明本病具有反復發作的特征，告之只有及時治療，才能使病情得以控制。
 
患者保持良好的情緒對治療具有積極意義，鼓勵病人以最佳狀態配合治療。
 
③生活護理：由于疾病的影響，給患者帶來諸多不便，需要幫助與指導。
 
每天測體溫，及時擦干汗液、勤換衣物、保持床鋪整潔干燥，勤洗腳或洗澡，促使血流通暢。
 
對肢體功能喪失臥床不起者，要防止壓瘡發生。
 
對嚴重功能障礙者，做好飲食起居的護理，防止跌仆、骨折的發生，避免突然的移動或負重。
 
疼痛劇烈時，可以按摩關節兩旁的肌肉，以減輕肌肉痙攣而引起關節疼痛。
 
(4)適當的姿勢與活動，可預防畸形發生：①病人的姿勢：A.臥床休息時，不要將枕頭放在病人膝下，而且不應讓病人長時間維持于抬高頭部和膝部的姿勢，以預防病人發生頸部和膝、髖關節的屈曲性攣縮；
 
大多數時間應該仰臥平躺，保持受侵犯關節伸展的姿勢；
 
通常會在踝下墊一小枕頭以使膝部平直；
 
手臂的姿勢應該是掌面向上，可在肘下或腕下墊一小枕頭或折迭的毛巾，以維持伸展；
 
對仰臥病人，必要時可以放置砂袋，預防髖關節外翻。
 
B.應經常更換姿勢，每天至少應有2～3次俯臥，每次15～30min，以防髖關節發生屈曲性攣縮。
 
C.有時也可以利用夾板或支具固定受侵犯的關節，一方面可使疼痛減輕，另一方面也可以預防或減少畸形發生。
 
D.坐或站立時也應維持直挺姿勢。
 
②活動與運動：見“康復”部分中的“運動療法”。
 
(5)合理應用藥物：到目前為止，仍沒有任何一種藥物可以治愈RA，在治療期間，醫生會開給病人各種不同的藥物，應該讓病人了解，病人最好能和醫師共同鑒別哪些藥物對病人是最有效的。
 
(6)冷和熱的應用：①用熱于關節可使關節疼痛、僵硬和腫脹等癥狀減輕，也可以使肌肉放松。
 
而且在運動之前先用熱，也可以使運動施行起來更方便有效。
 
熱的使用通常在急性期過后才施行。
 
常用的熱療方法有很多，例如：利用電熱墊、熱水袋、石蠟浴和紅外線等可供給干熱，利用熱敷、盆浴、淋浴以及旋渦浴等，可提供濕熱。
 
②部分病人的關節疼痛，可以因用冷而獲得緩解，在急性期也可以使用。
 
③不論使用熱或冷，都應小心，避免皮膚受損傷。
 
(7)鼓勵并訓練病人自我照顧：①協助病人學習更有效的日常生活方式，以提高生活質量。
 
②可利用各種不同的自我照顧器具，以協助病人維持最大限度的獨立性，例如使用有特殊把手的食具、長柄的梳子和鞋拔、提高座椅和馬桶高度等，以使病人能自行進食、梳頭、穿鞋和大小便等。
 
③由于疲倦是一常見癥狀，病人對活動和工作的耐力較低，因此對于病人的自我照顧活動或工作時間應有計劃，使其逐漸增加，但應避免產生疲勞感。
 
(8)出院指導：RA是一種慢性的全身性免疫性疾病，病程長，易反復發作。
 
故對出院回家療養的病人應做好出院指導等衛生宣教工作。
 
①告誡患者對于各種感染應積極地預防和治療。
 
②注意防寒、防濕，勿冒雨涉水，久著濕衣。
 
避免在潮濕、寒冷的環境中作息，預防因復感風寒而加重病情。
 
夏季避免游泳，不宜用竹席、空調等，以免誘發關節炎的發作。
 
③宜溫性飲食，忌生冷、油膩、辛辣之品。
 
④遵醫囑進行功能鍛煉，運動要適當，有條件的可定期行礦泉浴，以恢復關節功能。
 
⑤遵醫囑用藥，不隨便停藥、換藥或增減用量。
 
⑥定期門診復查。
 
11.康復(1)目的與原則：康復治療主要目的是緩解疼痛，消炎退腫，保持和改善肌力及關節功能，預防及矯正畸形及改善生活自理能力。
 
為了最大限度恢復患者功能，達到功能的康復，治療必須多種療法并進，一方面注意全身營養、藥物和物理治療，另一方面注意防止和矯正畸形，加強功能鍛煉，待病變基本控制后，再進行改善功能的治療，并有完整的治療計劃。
 
不同病期采用不同治療及康復措施；
 
并對患者及其家屬進行有關宣教，以提高治療信心，取得他們的合作，獲得最大康復治療效果。
 
(2)方法：①藥物治療：見“治療”部分。
 
②最佳姿勢和功能位：由于疼痛性屈肌攣縮導致關節強直，因此要注意保持最佳姿勢和功能位，臥床宜用硬板床，枕頭宜低或不用，仰臥位時上肢取外旋位，大腿保持中立位。
 
坐位時宜用平板靠背椅，背部挺直靠在椅背上，兩腳需平放在地面。
 
③動靜平衡：即不能運動過度而造成不必要的消耗，增加疼痛，又不能完全靜止而導致肌肉萎縮和關節攣縮。
 
急性期宜臥床休息，但不宜超過3周。
 
臥床期間經常變換體位，每天取俯臥位1～2h，使軀體和四肢都能得到伸展，并做深呼吸改善心肺功能。
 
關節局部可用夾板作短期制動。
 
(3)運動療法：①水中運動療法：使患者利用浮力在不負重狀態下進行步行訓練，利用水的阻力可鍛煉患者肌力，在水中變換運動方向及速度，可改變運動方式。
 
水中運動一般無副作用及關節損傷發生。
 
②關節活動度訓練及肌力鍛煉可防止及矯正畸形、預防肌萎縮、保持患者功能狀態及日常生活活動功能。
 
A.急性期患者的罹患關節應用矯形器、彈簧支架固定，定時脫卸裝具進行輕微被動活動，但要防止畸形的加重。
 
B.逐步給以等長練習、等張練習及抗阻訓練，在無痛范圍內進行。
 
C.每個關節的活動應達到極限，每天訓練時要達到關節全范圍運動，每天至少1次，但不應引起疼痛加劇。
 
D.一般以每隔1～2h進行短時間的練習(5min或更少)為宜，效果比一般常規較長時間練習更好。
 
E.運動療法前應先以熱療，如熱水浴、紅外線或蠟療。
 
F.必須長期耐心、循序漸進地練習，才能取得效果。
 
G.最好是教會患者一套單獨完成或在別人幫助下完成的家庭治療計劃，定期復查并作必要的修改。
 
(4)物理治療：①溫熱療法：其作用可鎮痛，消除肌痙攣，增加軟組織伸展性及增加毛細血管通透性。
 
急性期、有發熱不宜使用。
 
其種類如下。
 
A.全身溫熱：如濕包裹法、溫泉療法、蒸氣浴、砂浴、泥療等，溫泉浴是最受患者歡迎的療法。
 
B.局部溫熱療法：如熱袋、溫浴、蠟療、紅外線、高頻電療法(目前多被微波代替)，對全身影響較小。
 
C.電熱手套：對患者進行熱療時手套內溫度可達40℃，每次30min，2次/d，可減輕疼痛。
 
②水療法：常用礦泉浴、鹽水浴、硫化氫浴等。
 
急性活動期病人及發熱者不宜作全身水療。
 
③低中頻電療：如經皮電神經刺激法(TENs)、間動電療法、干擾電療法及調制中頻正弦電療法均有很好的鎮痛作用，立體干擾電療法鎮痛效果亦佳。
 
④氫化可的松超聲透入治療：癥狀體征均有減輕，可降低類風濕活動性，減輕氫化可的松對肝臟的毒性反應。
 
⑤冷療法：用于急性炎癥期，有鎮痛、促進血液循環，減少滲出、消腫、加快局部新陳代謝及增加膠原纖維彈性，有利于肌肉的伸屈功能鍛煉，并能改善關節功能等作用，但有些患者不愿接受此種療法。
 
⑥作業治療及日常生活活動能力訓練：關節的伸展與屈曲運動，每天需進行2～3次。
 
如手捏核桃或彈力健身圈，鍛煉手指關節功能；
 
兩手握轉環旋轉，鍛煉腕關節功能；
 
腳踏自行車，鍛煉膝關節功能；
 
滾圓木，踏空縫紉機，鍛煉踝關節功能等等。
 
每次活動前局部應先行熱敷或理療如蠟療、超聲波、水療等，每次活動量要視患者疼痛的耐受程度來決定，活動量應逐步增加，循序漸進，持之以恒。
 
對日常生活自理能力較差的患者，鼓勵其盡量完成日常生活活動訓練，如進食、取物、倒水、飲水、梳洗、擰毛巾、穿脫上衣和褲子、解扣、開關抽屜、手表上弦、開關水龍頭、坐站、移動、下蹲、步行、上下樓梯、出入浴池等訓練。
 
為了達到生活自理，有時需要改裝某些生活用具的結構。
 
設計自制一些自動用具，改善生活自理能力。
 
作業療法除改善患者功能外，還能提高其神經適應能力，是對身心進行的一種綜合訓練。
 
⑦其他傳統療法：針灸療法、推拿療法及在避免過度負重的情況下進行適度體操和練功，如八段錦、太極拳等。
 
⑧借助夾板、矯形器等康復：本病可有肢體遠端關節變形，如掌指關節尺側偏位、指間關節的鵝頸變形等、下肢踝關節的外翻和踱屜畸形。
 
采用各種預防畸形的支具(如高分子繃帶、石膏夾等)，強化病變關節伸肌肌力，對抗屈肌支具、夾板、拐杖、輪椅等的應用能減輕關節畸形發展，緩解疼痛，消腫，防止由于關節不穩定而進一步受損。
 
通常夾板用于腕、掌指關節及指間關節。
 
固定夾板常用于急性期或手術后，應定期卸下作關節活動。
 
在急性期，固定夾板每天可上24h，這對不能起床的患者尤為重要，但必須防止壓瘡形成。
 
當情況改善后，則應縮短夾板固定時間。
 
如類風濕病變侵犯到頸椎，可用軟的頸圈將頭固定于中間位，在睡眠和活動時(如上街、乘車等)尤為重要。
 
當踝關節和足部亦受累時，可采用矯正鞋以保護足，并早期下床活動。
 
為了能下床活動，可應用拐杖或助步器來減輕負重和改變重力線。
 
這些設備可保護習慣性負重免于損傷，但可增加上肢受累關節的額外負重。
 
因此，拐杖或助步器上應裝有把手，以減少對手、腕、肘或肩部的負重。
 
這些設施要由醫師根據患者實際情況作決定。
 
⑨心理康復：要使患者樹立戰勝疾病的勇氣和信心，保持良好的心理和精神狀態，密切配合治療，達到康復的目的。
 
⑩手術康復：手術治療在選擇適當指征下，對控制病變，矯正畸形，改善功能起重要作用。
 
常用的手術有滑膜切除術、關節清理術、關節松解術、截骨術、關節融合術、關節成形術、人工關節置換術等。
 
并發癥1.惡性類風濕關節炎(MRA)指動脈炎可引起梗死性病變、雷諾現象，進一步發展可引起指尖壞死、脫落。
 
病情嚴重者可發生與結節性多動脈炎難以區分的全身壞死性動脈炎，其預后不好。
 
2.本病侵犯心臟可引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。
 
也有的由于類風濕結節引起心臟傳導障礙(尤其是束支傳導阻滯)。
 
個別病例可出現縮窄性心包炎。
 
3.病情嚴重者嗜酸粒細胞升高。
 
部分病人可合并腎臟損害，多數出現藥物性消化道黏膜病變。
 
脊髓病變多繼發于頸椎滑膜關節病，有時可繼發于神經炎性肌萎縮。
 
類風濕性胸腔滲出液可并發胸膜炎。
 
若病變發展，結節可融合成空洞，有時可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。
 
4.少數無痛性結節病變潰破后引起眼球穿孔。
 
也有的合并虹膜炎、脈絡膜炎、干性角膜結膜炎。
 
預后及預防預后：1.影響類風濕關節炎預后的因素(1)性別：許多研究顯示，男性RA患者的預后較好。
 
一項包括68例病程長達12年的患者隨訪結果顯示，男性是預后較好的指標之一，同時男性RA患者中，皮下結節、肺損傷以及其他一些關節外表現比較常見。
 
(2)發病年齡：發病年齡對預后的影響的資料尚存在矛盾。
 
RA在年老病人中造成的功能障礙更為顯著，因此并發癥的發病率、病死率也相應升高。
 
總體上講，50歲后發病者，較青年發病者預后差。
 
但是，臨床上，確實可以見到相當一部分60歲以上發病的患者其RA呈現良性過程，表現關節浮腫的急性發作、緩解，而骨骼侵蝕較輕。
 
(3)關節分布：對稱性關節受累與非對稱性關節受累，以大關節起病和以小關節起病的患者預后沒有顯著差異。
 
(4)疾病的活動性：RA的基本病理表現和發病機制是滑膜炎，所以滑膜炎的活動性是疾病活動性中最重要的部分。
 
目前，臨床上所說的活動性，主要指滑膜炎的活動和關節受累情況。
 
疾病預后與滑膜炎的活動性相關，預后可以認為是炎癥活動在時間上的積累。
 
一個慢性滑膜炎的患者發病一段時間后，必然出現關節破壞和功能受累。
 
在某一特定時間衡量疾病活動性對推測預后是有價值的，但連續的監測對臨床的幫助更大。
 
關于評價關節炎活動性的方法在前面已有闡述。
 
事實上，血管炎、肉芽腫的表現本質上也應屬于疾病活動的范疇，同樣可能會對預后產生影響，但現在有關資料尚少。
 
(5)關節外表現：關節外表現常與較差的預后相關聯。
 
Gordon觀察了127例住院病人，76%有關節外表現。
 
有關節外表現者病死率較高，特別是年齡小于50歲的患者。
 
在這個研究中，類風濕結節的出現與預后無關。
 
(6)實驗室指標：類風濕因子是提示不良預后的獨立危險因素。
 
通常，類風濕因子出現的頻率隨病程遷延而逐漸增高。
 
有人對144例RA患者隨訪2年，其中110例出現關節侵蝕，以IgM型-RF預測關節侵蝕的敏感性和特異性分別為66%和79%，以抗-CCP預測關節侵蝕的敏感性和特異性為63%和79%，可見IgM-RF和抗CCP與預后相關。
 
Sharp等也發現RF的滴度與影像學改變相關，但血清陰性的RA患者仍有可見的關節破壞。
 
此外，血沉和C反應蛋白反應病情活動，但尚無足夠的證據將其作為預測長期預后的指標。
 
(7)組織學指標：第一個被關注的指標是滑膜襯里的厚度，它主要反映巨噬細胞在滑膜的聚集程度。
 
有研究發現，滑膜襯里的厚度與測量后1年內疾病的進展相關，厚度越大進展越快。
 
關節的破壞與滑膜中的巨噬細胞數有關，與T細胞和B細胞無明顯關系。
 
已知，滑膜中的巨噬細胞所分泌的腫瘤壞死因子-α和IL-1在RA的發病中起重要作用，兩者刺激組織分解酶，造成軟骨和骨骼損傷。
 
基質金屬蛋白酶是目前研究較多的一種組織分解酶，由成纖維細胞樣的滑膜細胞和巨噬細胞分泌，該蛋白酶在滑膜組織中的濃度與關節的破壞有密切聯系。
 
(8)影像學：骨骼和軟骨的侵蝕是RA的特點，關節侵蝕可很早出現，并且在早期進展最快。
 
有人曾對147例病程小于1年的RA患者進行了2～3年的隨訪，以手和足的X線片作為監測指標，發現隨訪的第1年骨骼損傷進展最快。
 
另一組包括128例早期RA患者(病程＜1年)的觀察顯示，影像學上疾病的進展與首次就診時關節的損壞程度呈正相關，即早期出現骨侵蝕者進展較快。
 
MRI已被用于評價預后。
 
有觀察結果顯示，MRI測出的某一關節的滑膜體積與該關節骨骼破壞的進展程度成正比。
 
但是，可否用單個關節的結果推測全身關節的受累情況仍有待更多的臨床資料。
 
(9)遺傳學：目前認為，RA的發病與DR-β鏈的高可變區相關，部分HLA-DRB1*的等位基因與RA的關系最為密切，如DRB*0401、*0404、*0405、*0101和*1402，這些等位基因都包括共享表位(sharedepitope)QRAA，后者是一個與預后有關的因素。
 
有觀察顯示：共享表位陽性對骨骼侵蝕的相對危險性為4.2，而RF對骨骼侵蝕的相對危險性為5.9，兩者同時陽性時的相對危險性為13.5，這些結果說明了RA的預后受到遺傳基礎的影響。
 
(10)功能評估：人們越來越重視患者的功能狀態對估計預后所提供的信息。
 
Pincus等對75例RA患者進行了9年的觀察，觀察的指標包括：問卷調查日常活動、行走時間、扣紐扣動作的完成等，觀察的結果顯示：功能較差者并發癥的發生率和死亡率均較高，與功能較高者相比，預后截然不同，在兩組其他參數相近的條件下，前者9年中的病死率是后者的3倍。
 
(11)教育水平：RA的預后與教育水平有關，心理社會因素對RA預后的影響不容忽視。
 
較低的教育水平與不良預后的聯系不僅表現在RA中，還表現在如心血管病、消化性潰瘍、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等多種疾病中。
 
可以想象，患者解決問題的能力，自我負責的程度，主動就醫的能力，向醫生反映病情及時與否以及對治療的依順性都與其教育水平有關，并對疾病的預后產生影響。
 
另外，受教育程度高的人從事對關節過度使用的工作較少，經濟地位較高，這些都對RA的控制提供有利的影響。
 
因此，教育水平被看作顯著意義的預后指標，它容易測量，并提示提高患者的教育水平是改善預后的有效方法。
 
根據有關資料統計，RA約10%的患者能自然緩解，癥狀自行消退；
 
10%的患者病程呈進行性，全身癥狀重，骨損明顯，致殘率高；
 
大多數病人的病情不穩定，反復發作，但經及時合理治療，其臨床癥狀也能逐漸減輕，關節功能得到改善。
 
提示預后不良的指標有：受累關節數目多，類風濕因子高滴度陽性，CRP、ESR持續升高，HLA-DR4陽性，2年內發生骨侵蝕。
 
本病的臨床病程變化很大，10%～20%的病例經短期發作后可完全緩解，不留后遺癥。
 
10%～15%的病例病情難以控制，最后發展成嚴重殘廢。
 
伴有皮下結節和高滴度類風濕因子而表現為對稱性多關節炎，并且有關節外表現，病程活動超過1年者，預后差。
 
預防：1.致殘分析RA的致殘率很高，約8%患者或遲或早因病情反復加重，最終導致關節功能減退或喪失。
 
Wolfe等追蹤觀察1274名類風濕關節炎患者，其中50%的患者在初診2年后中等度失能(喪失日常功能性活動的能力)，6年后嚴重失能，10年后極其嚴重的失能。
 
70歲以上患者致殘的危險性高于40歲患者1.5倍。
 
可供預測日后殘疾嚴重程度的指標是初診時的功能水平、疼痛程度、病情的嚴重程度及類風濕因子滴度。
 
凡初診時功能活動能力差者，其預后及結局不佳的危險性亦較大。
 
本病致殘率較高有以下幾方面原因。
 
(1)未能做到早發現、早診斷、早治療，以致類風濕病變在未曾得到有效干預的情況下迅速發展，發病后2年內出現侵蝕者占70%，5年后出現骨侵蝕者可占100%。
 
(2)到目前為止，RA的治療在遏制病變發展上也遠不能令人滿意。
 
尤其是在錯過了早期的治療良機后，即使采用“改變病情的抗風濕藥”或稱“慢作用抗風濕藥”所能得到的臨床緩解率也并不高；
 
如果只使用對癥治療的一般消炎止痛藥，即“改變癥狀藥”，更不能遏制骨侵蝕的發生和發展。
 
因為RA發病原因和機理尚在不斷探索中，目前還不能研制出特效和高效的抗RA藥物供患者使用，所以由于病變發展致殘者為數不少。
 
(3)病變過程中，由于疼痛、制動、肌力減弱、肌萎縮、藥物的副作用及心理障礙等多種原因均可引起殘疾。
 
2.個人預防(1)一級預防：①避免風寒濕邪等不良因素的侵襲。
 
②加強身體鍛煉，加強營養，生活規律，心情舒暢，提高自身免疫功能。
 
③由于許多病人的發病與細菌或病毒的感染有一定關系，因此及時而有效地控制感染是預防RA的重要手段。
 
(2)二級預防：目前尚無根治措施，治療的原則是在藥物控制疼痛的情況下，對關節進行有計劃的功能鍛煉，防止關節畸形和肌肉萎縮。
 
免疫抑制劑和手術治療對某些病人也產生一定效果。
 
①藥物治療：對RA的藥物治療應實行個體化方針，根據不同病人的不同病情、功能狀況和預后實行不同的治療方案，并強調早期使用二線藥。
 
常用藥物有抗生素、免疫抑制劑、消炎鎮痛藥及相應中藥等。
 
②運動療法：是RA預防性干預的一個重要組成部分，運動療法對RA患者的益處有：增加體力、提高局部肌肉耐力、增加或維持關節運動度、增加有氧活動能力、改善活動功能狀況、減少病變活動程度、減少疼痛程度、改善情緒、改善睡眠、減重。
 
RA運動療法的處方要因人而異，分級進行，不能千篇一律。
 
③物理療法：以熱療為主，一般用表淺熱(熱敷、濕熱敷、蠟療、38～40℃熱水局部浸浴、中藥熱洗、熱敷)，每次20min左右。
 
如果RA合并有末梢神經受累或肌肉筋膜痛，可用經皮電神經刺激法止痛。
 
④中醫傳統療法：A.針灸：有報道針刺療法能使RA患者疼痛減輕，血沉降低，并有助于功能好轉恢復工作，但亦有無效病例，一些學者建議難治性RA而以前又未接受過針灸治療者，應到有專業資格的針灸師處試行治療；
 
B.推拿：穴位推拿作為鎮痛、降低肌肉緊張度的輔助療法，在臨床上頗為常用；
 
C.氣功：練習放松功，并加用良性的自我暗示減痛及恢復健康，對身心松弛、緩解疼痛癥狀、改善自我感覺，以及節省能量消耗、培補元氣、增強體質有一定的效果；
 
D.太極拳：用簡化太極拳，甚至只用其中個別簡易動作進行練習，練習時注意不僅是練身，更要強調練心，以利于放松和練就寧靜心態及修養，以精神上的健康促進全身的健康。
 
⑤松弛療法及心理衛生：身心放松有助于減輕疼痛的自我感覺和反應，研究證明，使用中國式放松功治療，或用肌電生物反饋引導肌肉放松和精神放松，均可減輕疼痛。
 
近年來有報道說，RA患者欣賞松弛性樂曲后，其關節痛閾增高，疼痛可以減輕。
 
如果RA患者疼痛或病情反復而影響精神和心理狀態，產生抑郁、焦慮等表現時，宜通過心理輔導，進行“認知一行為”治療，能減輕疼痛的自我感覺，改變對疼痛的感受，提高其對身體和健康自我感覺的良好程度。
 
⑥手術治療：A.滑膜切除術。
 
B.關節清理術。
 
(3)叁級預防：功能狀況列入叁四級的RA患者，需采取矯形器和輔助器具配合治療，或采用矯形手術以改善關節畸形。
 
對于后期嚴重的關節破壞及關節功能障礙者，病情穩定后，可選擇性地采用人工關節置換術來重建關節功能。
 
流行病學1858年GarrodSA首次稱本病為類風濕關節炎，從臨床和病理上提出其與痛風及急性風濕熱不同。
 
1922年英國衛生局正式命名為類風濕關節炎。
 
同年BiFrank在該病患者血清中發現了類風濕因子，正式將本病確定為類風濕關節炎。
 
本病患者的發病率在我國占全國人口的0.1%～2%，日本報道為0.1%～2%，美國則為0.3%～1.5%，是經典膠原病中最多見者，嚴重危害人們的健康和工作能力。
 
1.流行病學特征類風濕關節炎可見于任何年齡，以20～40歲居多。
 
男女之比為1:2～4，女性多見。
 
在中國南方較少見，1987年香港統計的發病率為0.27%。
 
在非洲的尼日利亞地區，至今沒有發現過一例類風濕性關節炎病人。
 
在我國，女性發病率約為男性的2～3倍，多發生在25～50歲的成人，以30歲左右最多。
 
常由一個關節開始，逐漸累及其他關節。
 
2.發病率、患病率和病死率世界各地均有流行，所有被檢人群中均有發病。
 
患病率在0.2%～5.3%，但發展中國家的患病年齡分布較混亂，且患病率較低，比如非洲某些地區。
 
早期RA診斷很困難，對該病發病率進行的人口研究顯示女性為3.4/1萬，男性為1.4/1萬。
 
男性45歲以后發病率增加，而女性45歲前發病率增加，然后呈平臺，75歲以后明顯下降。
 
RA是一種異質性疾病，表現在疾病的輕重程度及預后方面差異很大，可以持續緩解，可是一旦出現關節破壞則很少出現持續性緩解。
 
有時需要區分周期性疾病與疾病進展期，但在實際臨床工作中考慮廣泛性和局限性關節受累可能更有用處。
 
估計該病可使男性壽命減少7年，女性減少3年，主要由于感染、腎臟損害、呼吸系統疾病及RA本身所致。

 引用：http://big5.wiki8.com/laonianrenleifengshixingguanjieyan_39049/

頁: [1]

【五術堪輿學苑】's Archiver

【醫學百科●老年人類風濕性關節炎】